TEG与凝血五项评估低分子肝素改善重度子痫前期凝血功能

方海艳 江 楠 韩姗姗 韩 娜

青岛市妇女儿童医院(266000)

重度子痫前期是妊娠期特有并发症之一[1]。发病机理尚未明确，但研究证实[2]，血管内皮损伤导致血液高凝态，而器官血液灌注功能下降是诱发重度子痫前期的重要因素。因此对重度子痫前期患者进行凝血功能检测对临床诊疗有重要意义。血栓弹力图标记仪(TEG)是动态监测全血凝血过程的仪器，不仅可检测凝血功能，还可反映血液中凝血块形态、纤溶过程等信息[3]；可实现凝血功能的动态监测，被广泛用于动态监视术中患者凝血状态。近年来，产科逐渐将TEG引入孕产妇凝血功能检测并取得一定成效。低分子肝素是临床上广泛应用的抗凝剂，小分子肝素在治疗重度子痫前期可有效改善蛋白尿、高血压等病症，治疗效果确切可信[4]。目前鲜有关于TEG评价低分子肝素治疗重度子痫前期的研究报道。本研究探讨TEG和凝血5项检测评价低分子肝素改善重度子痫前期患者凝血功能价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1-12月在本院就诊的重度子痫前期孕妇120例，随机分为常规治疗组和低分子肝素组各60例，同期健康体检孕妇60例为对照组。患者纳入标准[5]：临床表现高血压、蛋白尿、头痛等症状，且符合《妇产科学》关于重度子痫前期的临床诊断标准。排除标准：①合并肝肾功能不全、心血管疾病、免疫系统疾病、血栓疾病、糖尿病等；②出现严重妊娠并发症者；③既往接受低分子肝素或其他抗凝血治疗者；④对本研究所用药物过敏者等。对照组纳入标准：①年龄、孕周等基础资料与患者相匹配；②孕期身体健康且未见子痫前期病症表现；③既往未接受抗凝血治疗，否认血液系统疾病史等。本研究通过院伦理委员会审核，研究对象均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

常规治疗组入院后行常规检查后左侧卧位休息，给予吸氧和常规解痉、降压、镇静治疗，必要时给予扩容、利尿治疗。治疗过程中适当将患者臀部垫高，缓解子宫对下腔静脉的压迫程度。全程密切监视孕妇及胎儿生命体征变化，及时调整治疗措施。低分子肝素组在常规治疗组基础上给予每日皮下注射低分子肝素(齐鲁制药有限公司)5000U。两组均治疗5d为1疗程，连续治疗2个疗程后停止用药。

1.3 检测指标

采集重度子痫前期孕妇入院未接受治疗前以及治疗2个疗程后的外周静脉血，对照组在孕26～34周孕检时采集外周静脉血。采用全自动凝血分析仪(法国STAGO公司)检测凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原含量(FIB)及D-二聚体(D-D)凝血五项指标；另取2ml外周静脉血样本，枸橼酸纳抗凝，2h内进行TEG检测。检测所用血栓弹力图分析仪购自美国Haemoscope公司，记录凝血反应时间(R值)、凝血时间(K值)、凝血角(α角)、最大振幅(MA)、凝血综合指数(CI值)。比较A、B组治疗前后及对照组的凝血5项及TEG指标。TEG相关参数中正常参考值R值为3～8min，K值为1～3min，α角为53～72deg，MA为50～70mm，CI值为-3～+3。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

常规治疗组年龄(28.1±3.6)岁(22～34)岁，孕周(36.4±2.7)周(26～41)周，体质指数(BMI)(23.1±2.3)kg/m2(20.6～25.7)kg/m2。低分子肝素组年龄(28.4±3.9)岁(23～35)岁，孕周(36.7±2.9)周(27～40)周，BMI(23.3±2.5)kg/m2(20.9～26.1)kg/m2。对照组年龄(28.7±3.8)岁(22～35)岁，孕周(36.6±2.8)周(26～40)周，BMI(23.5±2.6)kg/m2(20.8～26.4)kg/m2。3组年龄、孕周、BMI等无差异(P>0.05)。

2.2 各组治疗前凝血五项及TEG指标比较

两组不同治疗重度子痫前期组PT、TT、APTT均低于对照组，FIB、D-D高于对照组(P<0.05)，两组重度子痫前期孕妇凝血5项指标均无差异(P>0.05)；两组重度子痫前期孕妇R值、K值低于对照组，α角、MA及CI值均高于对照组(P<0.05)，两组重度子痫前期TEG各参数指标无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组治疗前凝血5项及TEG指标比较

2.3 重度子痫前期孕妇治疗前后凝血五项及TEG指标比较

与治疗前相比，重度子痫前期孕妇治疗后PT、TT、APTT指标均升高，FIB、D-D指标均降低(P均<0.05)；TEG指标中R值、K值升高，α角、MA及CI值均降低(P均<0.05)。治疗后，低分子肝素组PT、TT高于常规治疗组，D-D低于常规治疗组(P均<0.05)，APTT、FIB指标重度子痫前期孕妇不同治疗组无差异(P>0.05)。低分子肝素组R值、K值高于常规治疗组，α角、MA及CI值低于常规治疗组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后凝血5项及TEG指标比较

3 讨论

近年来，随着人们生活水平提升和生活习惯改变，重度子痫前期发病率呈逐年上升趋势[6]。重度子痫前期中早发型占比高，往往因发病时间早、病情进展快而威胁母婴健康。虽然终止妊娠是治疗重度子痫前期的最有效手段，但并非所有患者适用终止妊娠疗法[7]。探究控制重度子痫前期病情进展、延长孕周的积极治疗方法尤为重要。正常妊娠过程凝血因子会随孕周增加而不同程度升高，使孕妇机体纤溶-抗纤溶始终维持高态，这种正常生理变化有助于孕妇产后止血及子宫内膜再修复。大量研究表明[8]，重度子痫前期患者体内凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶双重失衡，再加上炎症反应影响及免疫系统失调，不断加重患者凝血机制异常，最终导致凝血反应爆发式产生，临床表现为血小板减少、凝血因子降低等凝血功能异常。由此可见，针对性的改善重度子痫前期机体高凝态将有助于缓解病情进展，对延长孕周和降低母婴健康威胁具有重要意义。

低分子肝素是一种临床抗血栓、抗高凝态的常用药。低分子肝素中所含有的抗凝血酶AT-II能够增强其对凝血因子Xa和凝血酶的抑制作用，通过与凝血因子Xa结合而选择性抑制其活性，起到抗凝血抗血栓纠正高凝态之效[9]。据报道[10]，低分子肝素治疗子痫前期能够有效改善患者凝血功能指标。有文献[11]探究了低分子肝素治疗子痫前期机理，认为低分子肝素可有效纠高凝态异常，达到抗血栓调节血压效果。低分子肝素在保守治疗重度子痫前期上表现出确切疗效。本研究中经低分子肝素治疗孕妇组PT、TT高于常规治疗组，D-D水平低于常规治疗组，但两组APTT、FIB无差异，这与张展[12]、陈卫红[13]等报道略有差异。提示低分子肝素在改善重度子痫前期患者凝血功能方面疗效确切，但采用凝血5项评估治疗效果时部分指标敏感性较差。

多数研究采用凝血5项、血小板计数等常规方法评估重度子痫前期凝血功能指标，虽能够客观反映患者凝血功能状态，但无法全面监测凝血过程，无法满足实时监测患者凝血功能变化要求。TEG是一种对全血标本凝血过程实时监测的动态凝血功能检测方法，能够更接近于人体凝血真实过程的反映凝血发生过程。相关研究表明[14]，TEG不仅与常规凝血5项指标具有密切关联性，而且部分指标敏感性更高，更利于临床决策参考。本研究中，重度子痫前期患者未经治疗前TEG检测的R值、K值低于对照组，而α角、MA及CI值高于对照组，TEG各参数指标则无差异。说明重度子痫前期患者已出现明显的R、K值降低和α角、MA及CI值升高现象。R值、K值同时降低反映出患者体内高凝态，α角增大说明纤维蛋白原功能亢进有助于凝血形成；MA升高提示血小板功能或数量增加；CI值升高则表示血液高凝态。α角、MA及CI值同时升高则反映患者体内凝血形成及血液高凝态，其本质上与R、K值降低所产生的结局是一致的。经治疗后，低分子肝素组患者R值、K值高于常规治疗组，α角、MA及CI值低于常规治疗组，与那鑫妮[15]、熊小荣[16]等报道结果较一致。上述结果提示，经低分子肝素治疗后重度子痫前期患者凝血功能得到显著改善，且以TEG指标评价患者凝血功能效果较好。

综上所述，相比于常规凝血5项检测，TEG能够实时、动态反映患者凝血过程，在评价低分子肝素治疗重度子痫前期患者凝血功能效果优于凝血5项，临床上可将其作为评价重度子痫前期凝血功能的检测手段。