森田日记式心理干预对产后焦虑症患者的疗效对照研究

车 群 张文娟 任清涛

产后焦虑症[1]在产后女性中比较普遍[2]。有研究显示，妊娠期和产后早期焦虑症的患病率(分别为15.8%和17.1%)超过抑郁症患病率(分别为3.9%和4.8%)[3]，对生育后家庭关系及产妇心理状态准备不足是产后女性焦虑的主要来源[4]。国家政策指导意见指出，处理产妇相关精神心理疾病时，需要充分权衡产妇和婴幼儿的预后风险[5]，产妇及家属基本倾向于心理治疗，尽量避免使用药物治疗，研究显示及时有效的心理治疗干预对产后焦虑症有显著的效果[6～8]；如何选择最佳治疗方案，实现患者与治疗方法的匹配[9]，成为一个急需解决的临床实践问题。本研究以森田疗法中的精神交互作用和森田日记为理论基础[10]，对产妇进行为期6周的心理干预和行为指导，观察其对患者情绪及行为的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年1月～2019年1月在淄博市精神卫生中心进行治疗的产后焦虑症患者60例。纳入标准：(1)年龄25～40岁(包括初产妇和经产妇)；(2)均符合产后焦虑症的诊断：产后4周内出现症状，且符合国际疾病分类第10版(ICD-10)焦虑症的诊断标准；(3)初中及以上文化程度。排除标准：(1)合并有其他严重躯体疾病者；(2)合并有其他精神障碍或存在药物滥用史者；(3)合并有认知功能缺陷无法配合心理治疗者；(4)存在严重自杀行为倾向者。应用随机数字法将其分为研究组与对照组，各30例。对照组年龄25～40岁，平均(26.6±5.7)岁；病程1～8个月，平均(3.6±2.3)个月；受教育程度：初中3例，中专及高中11例，大专及以上16例。研究组年龄25～40岁，平均(28.1±7.6)岁；病程1～7个月，平均(3.5±2.6)个月；受教育程度：初中2例，中专及高中10例，大专及以上18例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属签署知情同意书，并且本研究申报相关伦理委员会通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗方案 对照组采取住院治疗，给予抗焦虑药物治疗，统一治疗方案为：服用草酸艾司西酞普兰起始剂量为5 mg/d，根据患者的症状改善程度及药物耐受性，逐渐加量至15～20 mg/d；劳拉西泮起始剂量0.5 mg/d，每晚服用，同理加量至1～2 mg/d。治疗6周，6周内不再更换药物，如果出现药物种类不耐受，需要更换药物，就不再纳入对照组，此次对照组未出现此类情况。除服药外，入组患者正常参与病房内的活动。

1.2.2 研究组治疗方案 研究组均未服用药物，同意进行森田疗法心理治疗，治疗周期为6周，每周进行1次心理治疗，固定时间，每次时长1 h。

1.2.2.1 前期准备 心理治疗师与患者进行充分讨论，向患者解释所采用的森田疗法的依据和目的，解释运用森田疗法中的精神交互作用和森田日记的理论依据，患者与家属均同意进行此治疗方法，签订心理咨询与治疗相关的协议书。

1.2.2.2 情绪宣泄，建立我你关系 让患者的负性情绪尽可能地发泄出来，或者将自己的困惑表达出来，共情患者的心理状态，同时充分了解患者出现问题的心理原因。如果患者紧张情绪明显，教会患者简单的呼吸放松法，帮助其回家后有效地放松自己的情绪。

1.2.2.3 制定符合个性的森田活动计划 根据患者的个性和周围环境，帮助患者制定简单的活动计划，以小时为单位进行计划，明确活动的内容和时间，每天做记录，只是记录活动内容，不要记录情绪感受，下次咨询时将记录反馈给治疗师，目的是打破患者的精神交互作用。

1.2.2.4 肯定和鼓励，增加信心 这个阶段患者因为症状的痛苦会产生放弃的想法，此时治疗师的肯定和鼓励至关重要，与患者共同讨论活动的内容，感受自身的改变，寻找与过去的不同，对于患者做到的事情给予积极的肯定和鼓励，同时细化活动计划，增加活动的内容和时间，记录方法同前。

1.2.2.5 接纳情绪，肯定自己 这个阶段患者会坚持活动计划，但是经常会有情绪崩溃的体验，周围环境的不确定性、患者自身的负面评价、对自我的否定、坚持活动计划的疲劳感等，都可能会影响患者的信心，要肯定患者的努力和成绩，继续鼓励患者接纳情绪，顺其自然，为所当为，继续做好当下的事情，坚持下去，记录方法同前。

1.2.2.6 信心的逐步恢复 这个阶段患者的症状会明显好转，可以做些日常的事情，信心恢复明显，对于生活中其他事情的想法增加，开始关心周围的事情，这是与之前差别最大的地方。及时给与患者肯定和解答疑惑，增加活动计划的内容，不断强化正性行为。患者此时的自主性也会较之前积极，记录方法同前。

1.2.2.7 重新掌控自己的生活 这个阶段患者的积极性会越来越高，对自己生活的掌控度越来越好，肯定正性行为，对自己的变化进行归纳总结，形成正性的认知行为模式。

1.2.3 评估工具及质量控制 以焦虑自评量表(SAS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)作为患者焦虑症状的评价工具，SAS、HAMA适用于具有焦虑症状的成年人，适用性广。SAS评分标准：总分<50分者为正常，50～60分者为轻度焦虑，61～70分者为中度焦虑，70分以上者为重度焦虑。HAMA评分标准：总分≥29分为可能有严重焦虑，21～28分为肯定有明显焦虑，14～20分为肯定有焦虑，7～13分为可能有焦虑，<7分为没有焦虑症状。以护士观察量表(NOSIE)作为患者行为改善情况的评价工具，每位患者由两名护士观察评分，记分时，两名评定者分数相加，评分标准：NOSIE的结果可以归纳成因子分、总积极因素分、总消极因素分和病情总估计(总分)，总积极因素分为社会能力、社会兴趣、个人整洁3项因子分之和，总消极因素分为激惹、精神病性、迟缓、抑郁4项因子分之和，病情总估计=128+总积极因素分-总消极因素分。在治疗前及治疗后第6周末分别给与两组SAS、HAMA、NOSIE评定。心理治疗由两名专职心理治疗师担任，SAS、HAMA、NOSIE评定由经过培训的两名护士担任，均通过一致性评价。

1.2.4 统计学方法 所有数据录入SPSS 17.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分率表示；比较采用独立样本t检验和χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组SAS、HAMA评分比较 治疗后，两组SAS、HAMA评分均较各自治疗前降低(P<0.01)，且研究组SAS、HAMA评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后SAS、HAMA评分比较

2.2 治疗前后两组NOSIE评分比较 治疗后，两组NOSIE社会能力、社会兴趣、个人整洁维度评分均较各自治疗前升高(P<0.01)，且研究组以上各维度评分高于对照组(P<0.01)；两组NOSIE激惹、神经病性、迟缓、抑郁维度评分均较各自治疗前降低(P<0.01)，且研究组以上各维度评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后NOSIE评分比较

3 讨论

产后焦虑症发生的原因复杂多样[11]，而且研究发现产后女性患有焦虑症直接影响婴儿的情感互动[12]，互动行为的减少也会影响婴儿以后的心智化发展[13]。森田疗法的精神交互作用对焦虑情绪的产生有重要影响。精神交互作用是指，如果人对自己的某种感觉特别注意，该感觉就会变得很敏感；这种敏感又会反过来强化注意力，而强化后的注意力又会使感觉变得更加敏感。如此循环，就形成了精神的交互作用。产后女性因为无法很好地应对出现的各种主客观因素，就会按照自己的模式对自己进行暗示作用，从而出现各种各样的奇怪的无法描述的感觉。这些感觉往往是非客观的，却可以形成循环的固定的行为模式或者思维模式，不但产生焦虑不安的情绪，周身躯体不适的症状，而且会严重影响亲子关系互动。

随着社会的快速发展，不只是精神障碍患者就诊人数增加，同时，患者对于心理健康的重视程度、了解程度、治疗方法的多样性，均提出了要求。人们对于心理治疗方法的有效性进行了大量的探索和应用，大量临床试验被用来检验心理治疗效果[14]。研究证实了心理治疗的有效性[15]。人们对心理治疗效果的关注开始转向何种疗法对某类特殊问题或某类特殊人群更有效，实现来访者治疗方法匹配(client-treatment match)[16，17]可以降低产后焦虑症患者对于治疗的抵触情绪，提升治疗效果，避免因产妇及家属无法接受治疗方法而耽误治疗时机，提高心理治疗资源使用效益。现有研究也发现治疗师表现出特定的治疗风格，来访者也对治疗风格表现出不同的偏好[18]，尝试不同的心理治疗方法，可以满足目前患者对于治疗的多样性要求。

森田疗法的顺其自然，为所当为，关注的重点是做好当下的事情，森田日记式的记录方法[19]，是引导和鼓励患者带着情绪逐渐开始行动，转移注意力，重新开始自己的生活，而不是反复讨论焦虑情绪[20，21]；而且患者在治疗的过程中不必断乳，不必离开孩子和自己的家庭，能最大限度地避免患者因为内疚和担心而产生二次创伤的情况。本研究以森田日记式心理干预对患者进行了为期6周的治疗，结果显示，治疗后，两组SAS、HAMA评分均较各自治疗前下降，且研究组SAS、HAMA评分低于对照组(P<0.05)；治疗后两组NOSIE各维度评分均优于治疗前，且研究组优于对照组(P<0.05)。说明适合的心理治疗不仅可以改善患者的焦虑情绪，更可以提高患者的积极行为能力，对产妇适应新角色、新变化都有积极意义。

当然，本研究还存在一定的局限性，比如样本量较小，没有细化初产妇和经产妇的分类，没有进一步探讨患者的家庭支持情况等可能影响治疗进程的因素，需要再进行更多的临床使用和论证，希望通过之后的研究，进一步完善对相关问题的探讨。

综上所述，森田疗法可以用于治疗产后焦虑症，有效促进了产后焦虑症患者的临床康复，可避免因用药引起断乳、病耻感等一系列问题，值得进一步研究推广。