颅内外动脉搭桥术治疗烟雾病的围术期优质护理干预评价

崔 翱 周小莉

四川大学华西医院，四川 成都 610041

烟雾病（moyamoya disease，MMD）又称脑底异常血管网病，为一种慢性进展性脑血管疾病，最早在日本被发现，主要是指脑底出现异常血管网状扩张及原发性颈内动脉末端狭窄、闭塞引起脑缺血性或出血性疾病，在脑血管造影上脑底的密集成堆的血管网，与吸烟吐出的烟雾非常类似，故称为烟雾病。该病发病年龄段存在两个高峰期，其中10岁年龄段的儿童为第一高峰，40～50岁中年为第二高峰，患病人群以男性居多，男女患病比例为1.6∶1［1］。通常患者临床早期伴短暂性一过性脑缺血、癫痫、头痛、视野改变、感觉异常及肢体无力症状，因MMD会造成大脑主要动脉血管的闭塞或狭窄，病变部位可能为大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉，易发生闭塞或狭窄，严重则导致颅内出血、脑梗死，总体上颅内出血多见于成年患者，威胁患者生命安全。

目前，临床对于MMD的发病机制尚不完全明确，研究认为本病的发生与遗传因素、家族聚集性密切相关［2］，诊断中需排除自身免疫性疾病、动脉粥样硬化、神经纤维瘤及脑肿瘤等引起的类烟雾病或烟雾综合征。MMD尚无根治性疗法，以往临床治疗MMD以内科保守对症治疗为主，但药物治疗效果不确切，且难以控制病情发展，因此近年来外科手术治疗已成为主要治疗手段。颅内外动脉搭桥术是当前治疗MMD主要手术方式，该术式通过将血流从颅外引向颅内，从而改善患者脑血流动力学障碍，增加脑供血，增强脑血管储备能力，改善神经功能，同时可降低颅底异常烟雾血管扩张造成颅内出血，减少脑梗死、脑出血的发生而达到治疗目的。颅内外动脉搭桥术治疗MMD的临床疗效已获得广大专家、学者的重视。但该术式手术过程难度较大，存在较大的风险，且术后并发症较多，增加了治疗难度。因此，为确保患者手术顺利进行、手术成功率及促进患者术后康复，在围术期实施有效护理干预是手术成功的重要环节，且在保证患者预后中发挥至关重要的作用［3］。本研究纳入2017-06—2020-01在四川大学华西医院接受颅内外动脉搭桥术治疗的77例MMD患者，探讨围术期优质护理干预在颅内外动脉搭桥术治疗MMD中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选取四川大学华西医院2017-06—2020-01治疗的77例行颅内外动脉搭桥术的MMD患者为研究对象，优质组（n=35）中男20例，女15例；年龄14～49（34.23±6.57）岁；病程3～12（8.15±1.36）个月；首发症状：缺血症状20例，出血症状15例。常规组（n=32）中男18例，女14例；年龄16～50（35.37±6.62）岁；病程5～12（9.07±1.25）个月；首发症状：缺血症状17例，出血症状15例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入标准（1）符合《MMD和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识（2017）》［4］中MMD相关诊断标准；（2）经术前脑血管造影（DSA）、MR血管成像（MRA）及脑磁共振灌注成像（PWI）检查确诊；（3）年龄14～50岁，病程3～12个月；（4）无其他严重并发症；（5）研究经院医学伦理委员会审批；（6）患者及其家属签署知情同意书。

1.3排除标准（1）合并严重心、肝、肾及凝血功能功能障碍；（2）合并严重心血管疾病；（3）有焦虑症、抑郁症；（4）有智力、听力、语言等缺陷；（5）精神疾病、病情危急、疾病晚期、婴幼儿、孕妇、高龄等特殊人群。

1.4方法2组患者入院后均行颅内外动脉搭桥术。常规组给予围术期常规护理干预，具体干预措施：术前严密监测患者生命体征变化，全面评估患者具体病情，告知患者及其家属手术治疗重要性及相关注意事项，做好术前相关准备，术中严密监测患者生命体征变化，配合医师完成手术操作，术后给予对症处理，并严密观察患者瞳孔、意识、血压变化，注意记录引流液颜色、量、性状等。优质组给予围术期优质护理干预，要求成立以主治医师、护师、护士为成员的优质护理小组，根据制定的优质护理服务理念，开展相关护理工作。

1.4.1 术前护理：①心理护理。术前1 d要求责任护士主动与患者沟通交流，向其详细介绍手术室环境、麻醉方式、手术方式、体位及配合要点等知识，促使提高对手术知识认识，减轻术前因相关知识缺乏而产生的焦虑、恐惧心理，同时可全面评估患者心理状况，给予针对性心理疏导，列举相关手术成功病例，增加患者面对手术治疗的信心，使其能以积极心态面对配合手术治疗。②DSA护理。行DSA检查前责任护士应向患者及其家属做好相关解释以及皮肤、药物准备工作，DSA检查后责任护士应严密观察患者瞳孔、意识变化，给予股动脉加压包扎，沙袋压迫6 h，以防穿刺点出血、血管栓塞，叮嘱其绝对卧床休息24 h，观察穿刺侧肢体温度、皮肤颜色及足背动脉搏动情况，24 h后无异常则可解除敷料，解除时可先用热毛巾湿敷，解除时注意动作轻柔，以防撕扯引起皮肤破溃。③术前准备。术前做好抽血等常规检查，适度控制血压、血糖，给予低脂、低盐、高蛋白、高纤维素、高维生素饮食，叮嘱患者多饮白开水，以防血液黏稠，叮嘱其注意休息，以防感冒，给予血管疏通药物并观察其疗效及不良反应，同时失眠者给予适量安眠药，头痛者给予适量止痛药。

1.4.2 术中护理：密切监测控制患者血压，以保证脑血管灌注充足，严格无菌操作，配合医师完成手术，术中注意观察预防低碳酸血症发生，以避免增加术后缺血性并发症发生风险。

1.4.3 术后护理：①体位管理。为保证搭桥血管血流通畅，责任护士应在患者未清醒时将其头部偏向健侧，以防呕吐窒息，保持呼吸道畅通，待其清醒后，可将床头抬高15°～30°，以有效促进静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压，头部仍偏向健侧可有效减少外界对搭桥血管压力，减轻外界对伤口刺激；为避免增加对搭桥血管压力，还应注意切口减压包扎，避免弹力帽使用。②饮食指导。术后为有效防止麻醉反应引起的呕吐，叮嘱患者6～8 h内禁饮禁食，6～8 h后饮水少许，若无恶心呕吐反应，可慢慢增加饮食量，进食汤类，清淡饮食，术后第2天则可进食高蛋白质、高营养、清淡易消化食物，并逐渐从流质饮食向半流质饮食过渡，以增加营养供给；若患者昏迷，可通过留置胃管，泵入肠内营养支持满足营养需求。③用药指导。责任护士应观察患者疼痛时间、性质，轻度疼痛时采取注意力转移方式，无法克服时给予地佐辛注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329）静脉注射；同时为防止吻合口血栓形成，应动态监测其凝血功能，观察其伤口、黏膜、牙龈等皮肤部位情况，以防凝血功能紊乱引起出血，必要时调整阿司匹林肠溶片（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H13023635）等抗凝药物剂量，或加用胃黏膜保护剂、抑酸剂药物治疗。④预防并发症护理。通过密切关注患者瞳孔、意识、血压等生命体征变化，控制血压在基础血压或略高水平，异常情况及时报告医师对症处理，预防脑过度灌注或低灌注引起脑梗死，在此基础上给予尼莫地平等钙离子拮抗剂可有效预防血管痉挛；通过按时按量服用或静脉泵入丙戊酸钠（Sanofi Winthrop Industrie，批准文号：BX980005）等抗癫痫药物预防术后癫痫发生；通过密切观察患者呕吐物、胃内容物，给予抑酸药物或胃黏膜保护药物避免应激性溃疡；鼓励患者在生命体征稳定后尽早下床活动以有效预防下肢深静脉血栓形成。⑤康复训练。责任护士在MMD患者术后24 h病情稳定后应尽早鼓励其下床活动，以有效增加其相应皮层脑血流，改善脑部血液供应，并加速新血管生成，康复活动内容包括语言训练、关节伸屈运动、下肢向心性按摩等主被动活动，遵循循序渐进、不疲劳原则，由被动到主动，活动强度由易到难，活动量由少到多，时间安排由短到长。⑥出院指导。责任护士在MMD患者出院前应详细告知相关护理注意事项，包括告知患者术后3～6个月复查CT，检查动脉搭桥情况，并在6个月内注意减少患侧卧位，避免佩戴框架眼镜，以有效保持动脉搭桥治疗后血管畅通；告知有高血压疾病史患者长期自我监测血压并服用降压药物；告知有糖尿病史患者应注意合理饮食，多食低脂、低盐食物，以有效控制血糖水平；告知失语、偏瘫症状患者注意坚持康复训练，避免剧烈运动；告知有癫痫史患者应坚持服用抗癫痫药物，持续2 a以上，禁止擅自停药；告知出院患者定期复查凝血功能，以减少出血风险。

1.5观察指标（1）采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估2组神经功能情况，包括面瘫、意识、视野、凝视、语言、感觉、忽视症、构音障碍、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调11项，总42分，分值越高神经功能缺损程度越严重；（2）采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估2组心理状况，包括14项，以0～4分计，分值为0～50分为界，＜7分无症状，7～14分轻度焦虑，＞14～21分中度焦虑，＞21～29分重度焦虑，＞29分极重度焦虑；（3）记录2组血管痉挛、癫痫、应激性溃疡、下肢深静脉血栓等并发症发生情况；（4）采用护理质量满意度量表评估患者对护理质量的满意情况，该量表包括自身病情了解、术前准备、术前教育、术后护理及康复训练教育五方面内容，回收率100%；（5）采用自制护理满意度问卷调查表评估2组患者对护理总满意度情况，评估标准：满意：＞85分；较满意：60～85分；不满意：＜60分。回收率为100%，总满意=满意+较满意。

1.6统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组干预前后NIHSS、HAMA评分比较干预前2组NIHSS、HAMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后2组NIHSS、HAMA评分比较明显降低，优质组NIHSS、HAMA评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组干预前后NIHSS、HAMA评分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of NIHSS and HAMA scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

表1 2组干预前后NIHSS、HAMA评分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of NIHSS and HAMA scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

组别优质组常规组t值P值n NIHSS评分干预前36.14±3.79 35.98±4.52 0.157 0.952 t值33.049 15.138 P值＜0.001＜0.001 35 32 t值18.299 9.883 P值＜0.001＜0.001干预后15.75±2.83 24.66±3.78 10.982＜0.001 HAMA评分干预前17.67±3.48 18.54±3.36 1.039 0.204干预后6.38±1.26 11.15±2.34 10.512＜0.001

2.22组干预后并发症发生率比较干预后优质组并发症总发生率2.86%，常规组为25.00%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组干预后并发症发生率比较 ［n（%）］Table 2 Comparison of the incidence of complications after intervention in the two groups ［n（%）］

2.32组干预后护理质量满意度比较经不同护理干预后，优质组对自身病情了解、术前准备、术前教育、术后护理及康复训练教育等护理质量满意度显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组干预后护理质量满意度比较 ［n（%）］Table 3 Comparison of satisfaction with nursing quality after the intervention of the two groups ［n（%）］

2.42组干预后总护理满意度率比较干预后优质组护理总满意率100.00%，常规组为78.13%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组干预后护理总满意度率比较 ［n（%）］Table 4 Comparison of the total satisfaction rate of nursing care after intervention in the two groups ［n（%）］

3 讨论

3.1围术期优质护理干预有利于改善颅内外动脉搭桥术治疗MMD患者的神经功能颅内外动脉搭桥术治疗烟雾病主要通过改善脑组织血液供应，降低烟雾状血管张力，减轻神经功能缺失而达到治疗目的［5-6］，而手术能够顺利进行是手术治疗成功的关键。JUAN等［7-9］研究发现，针对行脑血管重建术治疗的MMD患者给予护理干预，可明显减轻患者局灶神经功能缺损症状。本次研究在围术期常规护理模式基础上采取优质护理，可通过改善患者心理状态，提高治疗依从性，术中密切配合医师完成手术，术后叮嘱患者按时按量服用对应改善神经功能缺失症状药物等方式，促进患者临床症状进一步改善。本研究显示，干预后优质组NIHSS评分显著低于干预前及常规组，说明围术期优质护理干预可有助于改善颅内外动脉搭桥术治疗的MMD患者神经功能。

3.2围术期优质护理干预有利于改善颅内外动脉搭桥术治疗MMD患者的心理状况MMD患者临床多见脑血流灌注不足、局灶神经功能缺损及头痛症状，出现焦虑、抑郁等负性情绪，而情绪波动异常极易影响局部血供，加重临床症状，故临床治疗MMD同时给予相应护理措施干预尤为必要［10-13］。优质护理服务是指以患者为中心，深化护理专业内涵，全面落实护理责任制，并对基础护理进行全面优化，整体提升护理服务水平的新型护理理念［14］。ZHANG等［15-17］研究证实，脑梗死患者临床治疗过程中采取优质护理干预，可明显降低其对疾病恐惧、焦虑、担忧心理。本次研究通过全面评估术前MMD患者心理状况，主动与患者沟通，向其介绍疾病、手术相关知识，以增加其对手术认知程度，减少焦虑、恐惧情况，了解其心理特点，给予针对性心理疏导或列举相关手术成功病例，以增加其战胜疾病信心，从而积极面对配合治疗。本研究显示，干预后优质组HAMA评分显著低于干预前及常规组，说明围术期优质护理干预确实可有助于改善颅内外动脉搭桥术治疗MMD患者的焦虑心理。

3.3围术期优质护理干预有利于减少颅内外动脉搭桥术治疗MMD患者的并发症MMD是一种慢性进展性脑血管疾病，外科手术治疗后常见多种并发症，为保证手术治疗效果，给予高质量护理干预以尽可能减少并发症，促进疾病恢复尤为重要［18-19］。YE等［20］研究发现，给予颅内外动脉搭桥手术治疗烟雾病患者围手术期护理干预可有效预防相应并发症，提高手术治疗效果。ACKER等［21-24］研究也发现，烟雾病患者行颅内外动脉搭桥术治疗同时给予围手术期护理干预，可预防并发症，有利于患者康复。本次研究通过积极控制血压、血糖，给予抗凝、抗癫痫、胃黏膜保护剂等药物，术后鼓励患者尽早下床活动进行康复训练等方式防治相应并发症，结果显示，治疗后优质组并发症总发生率明显较常规组低，说明围术期优质护理干预有助于降低颅内外动脉搭桥术治疗的MMD患者术后并发症发生风险，原因可能与术后常规组未遵医嘱坚持服用抗癫痫、胃黏膜保护剂类药物，未进行合理膳食及严格控制血压、血糖水平，未坚持康复训练等密切相关［25-30］。

3.4围术期优质护理干预有利于提高颅内外动脉搭桥术治疗的MMD患者对护理质量及总体护理的满意度研究［31-38］发现，在手术室开展优质护理服务，可有效降低手术并发症，最大限度保证手术安全，提高护理满意度。本次研究通过术前给予心理、DSA、饮食等针对性护理，术后严格无菌操作，积极配合医师顺利完成手术；术后加强患者体位、病情、饮食、用药、并发症、康复训练等方面管理，全程监测、控制血压、血糖水平，实现基础护理的全面优化，整体性提高护理质量，使患者对护理质量的满意度得到明显提升。优质组患者对自身病情了解、术前准备、术前教育、术后护理及康复训练等护理质量满意度及护理总满意率明显高于常规组，说明围术期优质护理干预有助于提高颅内外动脉搭桥术治疗的MMD患者对护理质量的满意度。