电刺激生物反馈结合手法按摩治疗盆底肌筋膜疼痛综合征临床分析

杨志娟，张文华，李晓雯，年 妍

慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)是一种多因素导致的疼痛障碍，解剖上定位于骨盆、脐前或脐下腹壁、腰骶背部或臀部。常常可能由于其较为严重的疼痛，导致功能残疾，需要就医治疗[1-2]。肌肉结构和功能的异常已被认为是CPPS发病的关键特征，临床上许多患者往往因为诊断偏差导致治疗效果不满意，患者的精神、肉体长期受到疼痛的折磨[3]。近些年，一种由盆底肌肉和筋膜病变导致的慢性盆腔疼痛受到大家的重视，临床称之为“盆底肌筋膜疼痛综合征(MPPS)”。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2018年10月-2020年8月在宁夏医科大学总医院盆底疾病诊治中心诊断为盆底肌筋膜疼痛综合征的患者64例作为研究对象。入选标准：主诉为下腹部及腰骶部疼痛不适或性交疼痛，查体存在盆底肌筋膜触痛点；有性生活史；1个月内未接受过任何相关治疗；能够坚持治疗和随访者。排除标准[4]：泌尿生殖系统急性炎症；生殖系统恶性肿瘤患者；子宫内膜异位症患者；有电刺激治疗禁忌患者，如癫痫、置入心脏起搏器等；合并严重心、脑及血管疾病者。本研究经宁夏医科大学总医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究设计：本研究对2组患者治疗前后盆底表面肌电测量指标的变化、患者主观疼痛的视觉模拟评分(VAS)、盆底肌肉压痛VAS评分进行比较。

1.3 盆底肌筋膜疼痛的评估方法:患者主观疼痛的视觉模拟评分(VAS)：由患者根据自己的疼痛程度选择相应的分值，代表不同程度的疼痛。盆底肌筋膜压痛VAS评分：由经验丰富的专科医师进行妇科检查，检查者右手食指指腹伸入阴道由浅入深依次触诊患者耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、尾骨肌、闭孔内肌及肛提肌，检查有无盆底肌筋膜的压痛及扳机点，并记录扳机点的位置及VAS评分，按压时VAS≥3分时有意义[5]。盆底表面肌电前后静息电位值：使用专业的表面肌电检测设备进行标准的Glazer方案评估。评估共分为5个阶段：前静息阶段、快速收缩阶段、慢肌肌力评估阶段、慢肌耐力评估阶段及后静息阶段。

1.4 治疗方法:电刺激治疗：患者取仰卧位约120°，两腿自然伸直，两脚尖外展约30°，两脚呈60°，全身处于完全放松状态。将阴道电极正确放置在阴道内，确保电极金属片位于阴道两侧壁，电极与生物刺激反馈仪(南京伟思医疗科技有限公司，型号SA9800)连接，进行电刺激治疗。治疗时间10min，频率5～20 Hz，每周5次，共4周，治疗时根据个体适应性由弱至强调节电流强度(范围0～100 mA)，取病人不会产生不适的最大耐受值。生物反馈治疗：将患者盆底肌肉的电信号活动转变为声音或视觉模拟信号反馈给医生及患者，帮助医生了解患者的肌肉状态，并协助患者通过反馈信号的指示，学会正确自主的收缩和放松盆底肌。每次训练20min，包括5min的呼吸放松训练及15min的Kegel模板训练，每周5次，共4周。手法按摩：治疗师食指及中指涂抹阴道润滑液后，伸入患者阴道内，由深至浅对其盆底肌上的扳机点进行逐个按压，主要方法为缺血式按压，即以一定力量按压扳机点10s左右，按压后再轻抚肌筋膜紧张带，逐步离开扳机点位置。按压时初始力量小，患者适应后逐渐加大力量，力度以患者略感疼痛为宜,可以更好地松解盆底肌肉、筋膜[6]，每次10 min，每周2次。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较：64例患者仅对照组有2例患者、观察组有1例患者因个人原因中断治疗，其余61例患者均完成治疗及随访。2组患者年龄、体重指数(BMI)、生产次数及分娩方式等指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

2.2 2组患者主观疼痛VAS评分比较：治疗后VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者之间比较，治疗后VAS评分观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后主观疼痛VAS评分比较

2.3 2组患者盆底肌筋膜压痛VAS评分比较：治疗后VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者之间比较，治疗后盆底肌筋膜压痛VAS评分观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者治疗前后盆底肌压痛VAS评分比较

2.4 2组患者盆底肌前后静息电位值结果比较：观察组有31例前静息电位高于正常，对照组所有患者前静息电位均高于正常，观察组有29例后静息电位高于正常，对照组有31例后静息电位高于正常。治疗后2组患者前后静息电位均较治疗前下降，差异均有统计学意义，见表4。

表4 2组患者盆底肌前后静息电位值结果比较

3 讨论

慢性盆腔疼痛综合征是一种多因素疾病，包括结构和功能肌肉的异常、功能失调的疼痛系统和心理困扰[7]。相关的研究发现[8]，盆底肌肉及筋膜中含有较丰富的神经纤维，其中50%为感觉神经纤维，43%为痛觉纤维，感觉纤维对损伤、营养、精神及代谢等因素敏感性较强，如上述因素出现异常则会影响感觉神经的功能并形成触发点，最终导致盆底肌筋膜疼痛。而痛觉神经末梢兴奋时，会不断向邻近组织释放神经肽，导致血管舒张后通透性增加，加之各种伤害的刺激后，神经末梢释放内源性止痛物质，进一步增加了疼痛感受器的敏感性，使盆底肌筋膜出现持续性的疼痛[9-10]。触发点可以是活跃的或潜伏的，它可能会保持多年的休眠状态，看似微不足道的身体或情绪上的压力都可能导致触发点重新激活疼痛复发[11]。

盆底肌筋膜疼痛综合征的诊断主要通过相关病史询问及辅助检查，排除可能引起盆底疼痛的常见疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎，膀胱及直肠相关疾病后，根据临床妇科检查可确诊，查体时可以触及盆底肌肉群有紧绷感，张力较高，肌肉局部可形成结节状或片状增厚的肌肉层，按压其有明显的疼痛感[11]。针对盆底肌筋膜疼痛的患者，尽管临床症状各不相同，但妇科检查均存在盆底肌的痉挛肌疼痛触发点。本研究显示，所有患者治疗前静息电位值均增高，这些都是肌肉紧张度增高的表现。

本研究将这三种方法结合起来治疗MPPS，研究表明，电刺激结合生物反馈治疗可有效缓解患者疼痛，主观疼痛评分及触发点按压疼痛评分均较治疗前下降，Glazer评分患者前后静息电位值也明显下降，证明患者肌肉的紧张度下降，稳定性提高，治疗是有效的。观察组患者在上述治疗的基础上添加手法按摩治疗，患者主观疼痛评分及触发点按压疼痛评分幅度均较未加手法按摩的患者明显下降。通过局部手法按摩来刺激、松解引发疼痛的扳机点，缓解挛缩的筋膜，减轻疼痛的敏感性。三种方法结合起来对于缓解肌筋膜疼痛疗效更好。