2017年上海市静安区居民COPD的健康损失及其吸烟归因负担分析

万秋萍，熊建菁，褚晓婷，尹晓烈，张国慧，任东升，王云徽，王春芳，杨晓明

1.上海市静安区疾病预防控制中心，上海 200072

2.上海市疾病预防控制中心信息所，上海 200336

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的可预防和可治疗的慢性呼吸系统疾病，通常与吸烟、有害颗粒或气体等有关，其特征在于持续的呼吸道症状和气流受限［1］，且不能完全逆转［2］，致残率和病死率都很高。2016年全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study 2016，GBD2016）报告显示，COPD造成近300万人死亡［3］，居全球死因顺位第4位［4］。随着中国社会经济发展，生活方式改变及人口老龄化问题日趋严重，COPD患病率和疾病负担逐年增加［5］，COPD已成为中国面临的重要公共卫生问题之一［6］。据中国肺部健康研究报道，2014—2015年中国40 岁及以上的成年人COPD 总体患病率估计约13.6%［5］，高于2002—2004年的8.2%［7］。近年来，COPD已位列中国居民死因顺位第3位［8］，2016年因COPD引起的伤残调整寿命年（disability-adjusted life year，DALY）居中国疾病负担的第5位［9］。2017年中国因COPD所致DALY占全球总量的25.02%，其中95.29%来自40岁以上人群［4］。虽然2017年中国COPD的标准化死亡率较1990年下降了68.6%，但是COPD造成的早死导致的寿命损失（years of life lost，YLL）仍然居第4位［10］。

在COPD 的归因疾病负担研究中，吸烟一直是被公认的最重要原因之一［11］，中国COPD 的吸烟归因分值已达50.7%［12］。本研究拟利用2017年静安区死因监测数据和慢性病及其危险因素监测数据，结合2017年GBD 数据结果，研究本地区COPD 疾病负担，尤其是吸烟对COPD造成的疾病负担。

1 材料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 死因数据和人口数据死因数据来自2017年静安区死亡信息登记管理系统上报的户籍居民死亡个案，人口数据来自2017年静安区公安部门户籍资料。所有数据经过专业人员多级质量控制，数据来源真实可靠。

1.1.2 吸烟暴露水平人群吸烟数据来源于2017年上海市静安区慢性病及其危险因素监测研究，调查对象为上海市静安区≥18 岁常住户籍居民。该研究已获上海市疾病预防控制中心伦理审查委员会审批通过（编号：2016-10）。采用多阶段分层随机抽样：第1 阶段每个街道（镇）抽取2 或4 个居委会；第2 阶段每个抽中的居委会随机抽取2～3 个居民小组，每个小组至少80 户且不超过120 户家庭；第3 阶段每个抽中的居民小组随机抽取60 户家庭作为调查户；第4 阶段每户抽中的家庭按照科什选择法（KISH 表）抽取1 名居民，共抽取4 570 名居民进行自评健康调查，调查问卷应答率99.26%（4 536/4 570）。

本研究中吸烟者是指调查时存在主动吸烟行为的现在吸烟者，以现在吸烟率作为吸烟暴露水平［13］。

1.1.3 吸烟与COPD 关联强度吸烟导致COPD死亡的相对危险度（relative risk，RR）来自GBD 研究公布数据［14］，30 岁及以上男性和女性因吸烟导致COPD 死亡的RR分别为11.546 和15.257。

1.2 指标计算

1.2.1 平均期望寿命和去死因期望寿命利用WHO 简略寿命表及去死因期望寿命表计算［15］。

1.2.2 人群归因分值（population attributable fraction，PAF）［13］PAF指人群中因暴露于某个相关危险因素而导致某种疾病发生（或死亡）的疾病例数占该病全部发生（或死亡）的比例。VPAF=［p×（VRR-1）］/［p×（VRR-1）+1］，其中VPAF是人群归因分值，p为现在吸烟率，VRR为相对危险度。该公式可用于计算男、女性各年龄组的人群归因分值，合计的人群归因分值由各年龄组的合计DALY 值与吸烟归因合计DALY 的比值计算而得。

1.2.3 DALYDALY 指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，由YLL 和YLD 两部分组成，三者都是WHO 评价疾病负担的重要指标［16］。VDALY（ij）=VYLL（ij）+VYLD（ij）［17］；VYLL（ij）=n×L；VYLD（ij）的计算采用间接法［18］。式中：n为各年龄组、各性别的死亡人数；L为各年龄组的寿命损失值（即GBD2017 标准寿命表中该死亡年龄点所对应的期望寿命值）。参考2017年GBD 公布的中国地区的COPD 的YLL、YLD［12］，根据以下公式加权估算静安区2017年的YLD：VYLD静安（ij）=VYLL静安（ij）/VYLL中国（ij）×VYLD中国（ij），i和j分别代表性别和年龄组。伤残调整寿命年率（DALY 率）=VDALY/N（N为人口数）［19］。

1.2.4 COPD 造成的间接经济负担［20］V经济负担=VDALY×V2017年人均GDP×V生产力权重。查阅上海市静安区国民经济和社会发展统计公报［21］，2017年静安区的人均地区生产总值为15.98 万元。根据《卫生经济学原理》，各年龄组创造的社会财务不一，生产力权重取权数如下：15～44 岁组、45～59 岁组和60 岁及以上组分别为0.75、0.80和0.1。

1.2.5 归因于吸烟的疾病负担（attributable disease burden，AB）根据VAB=VPAF×V疾病负担指标（V疾病负担指标包括死亡数、死亡率、DALY 和间接经济负担），测算吸烟对COPD 的归因死亡数、归因死亡率、归因DALY 及归因经济负担。

1.3 统计学分析

死因分类标准采用国际疾病分类第十版（International Classification of Disease 10th Revision，ICD-10），COPD 的具体编码为J40-44 和J47，“死于COPD”是指根本死亡原因为COPD。用SPSS19.0 对数据进行整理汇总分析，用Excel 2013 进行指标计算。利用比较风险评估方法［22］来估计吸烟对静安区30 岁及以上居民COPD 死亡造成的疾病负担。统计指标包括死亡率、标化死亡率、PAF、DALY、YLL 和YLD 及COPD归因于吸烟的疾病负担等。不同性别、年龄组居民吸烟率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 COPD死亡患者一般情况

2017年静安区COPD死亡患者为557例，其中最小年龄49岁（其中男性为49岁，女性为61岁），最大年龄105岁（其中男性为105岁，女性为104岁），平均年龄84.76岁（其中男性为83.41岁，女性为87.33岁），具体年龄分布见表1。80 岁及以上死亡患者占80.07%，伴有急性加重和急性下呼吸道感染为39.14%和25.85%；伴发疾病第一位是高血压，占29.26%，其次为冠心病（28.90%）和脑血管病（24.60%）。

表1 2017年上海市静安区COPD死亡患者特征分布（n=557）Table 1 General information of COPD deaths in Jing’an District of Shanghai in 2017 (n=557)

2.2 居民COPD 死亡水平及健康损失

2.2.1 居民COPD死亡水平2017年静安区居民COPD 死亡占总死亡的6.21%（557/8 970）；其中男性占7.66%（365/4 766），女性占4.57%（192/4 204）。COPD 死亡率为58.97/10 万（557/944 565），其中男性为78.63/10 万（365/464 219），女 性 为39.97/10 万（192/480 346）；COPD标化死亡率为16.01/10万，男性COPD标化死亡率（25.84/10万）高于女性（8.41/10万）。COPD 死亡率随年龄增长而升高，且各年龄组男性标化死亡率要高于女性。见表2。

表2 2017年静安区居民COPD死亡情况Table 2 COPD deaths among residents in Jing’an District in 2017

2.2.2 居民COPD 健康损失2017年静安区居民期望寿命为83.90岁（其中男性81.59岁，女性86.28岁），去除COPD后期望寿命为84.61岁（其中男性为82.48岁，女性为86.78 岁），故2017年静安区居民因COPD 损失的期望寿命为0.71 岁（其中男性损失0.89 岁，女性损失0.50岁）。

2017年静安区居民因COPD损失的DALY为7 211人年（男性4 964人年，女性2 247人年）；其中YLL为6 131人年（男性4 380人年，女性1 751人年），YLD 为1 080 人年（男性584人年，女性496人年）；DALY率为7.63‰（男性10.69‰，女性4.68‰）。见表3。

表3 2017年上海市静安区居民COPD健康损失Table 3 COPD-related health loss of residents in Jing’an District of Shanghai in 2017

2.3 COPD的吸烟归因疾病负担

2.3.1 居民吸烟情况2017年静安区慢性病及其危险因素监测项目共调查30岁及以上居民4 280人，其中男性1 823人。现在吸烟率为12.92%（553/4 280），男性现在吸烟率为28.74%（524/1 823），高于女性的1.18%（29/2 457）（χ2=719.57，P＜0.001）。男性不同年龄组的现在吸烟率差异有统计学意义（χ2=120.88，P＜0.001）；55～＜60 岁组吸烟率最高，为44.30%（105/237），50～＜55岁组其次，为42.48%（48/113）。见表4。

表4 2017年上海市静安区居民吸烟情况Table 4 Current smoking prevalence of residents in Jing’an District of Shanghai in 2017

2.3.2 COPD 的吸烟归因健康损失2017年静安区居民COPD 死亡中由吸烟造成的归因分值为50.12%（其中男性67.97%，女性10.68%）。归因于吸烟的COPD 死亡为254 人（男性239 人，女性15 人），归因死亡率为29.55/10 万（其中男性53.44/10 万，女性4.27/10 万）。吸烟造成COPD 的DALY 损失为3 614 人年（其中男性3 374人年，女性为240人年），归因死亡数、归因死亡率和归因DALY 值均随年龄增加而升高。见表5。

表5 2017年静安区居民COPD死亡归因于吸烟的健康损失Table 5 The health loss attributable to smoking of COPD deaths among residents in Jing’an District in 2017

2.3.3 COPD 的吸烟归因间接经济负担2017年静安区因COPD 疾病死亡的557 名居民给社会带来的间接经济负担为15 494.21 万元，其中85 岁及以上组最高，为4 362.54 万元。因为吸烟带来的间接经济负担为8 992.18万元；其中55～＜60岁组最高，为1 927.03万元，其次85岁及以上组，为1 748.41万元。人均间接经济负担和归因于吸烟的人均间接经济负担分别为27.82万元和16.14 万元，且两者均随年龄增高而降低。具体见表6。

表6 2017年上海市静安区居民因COPD死亡及归因于吸烟的间接经济负担Table 6 Indirect economic burden of COPD deaths and those attributable to smoking among residents in Jing’an District of Shanghai in 2017 单位（Unit）：万元（10 000 Yuan）

3 讨论

本研究发现2017年静安区COPD 居民死亡占总死亡的6.21%，低于全国的8.66%［24］。COPD 死亡患者中以80 岁及以上者居多（占到80.07%），这些人同时还伴发高血压（占29.26%）、冠心病（28.90%）和脑血管病（24.60%）等老年人常见疾病。COPD 死亡患者中伴有急性加重和急性下呼吸道感染的比例分别为39.14%和25.85%。2017年静安区居民COPD 导致的疾病负担的DALY 率为7.63‰（其中男性10.69‰，女性为4.68‰），低于江苏省（10.23‰）［11］和全国（13.6‰）水平，也低于英国（12.5‰）和美国（8.4‰），但高于日本（5.9‰）和新加坡（2.9‰）［25］。2017年静安区居民因COPD造成的间接经济负担为15 494.21万元，其中人均间接经济负担为27.82万元，高于2010年广东的4.06万元［20］，且男性的人均间接经济负担（32.61万元）高于女性（18.70 万元），COPD 给国家、社会、个人及家庭带来了极大的疾病负担。

吸烟是当前世界面临的严重公共卫生问题，吸烟是造成2017年全球死亡和DALY 的仅次于高血压的第二大主要风险［26］，恶性肿瘤、心脑血管病和呼吸系统疾病等的发生、死亡都与其有着紧密的联系。据世界卫生组织估计全球每年约有600万人的死亡是由吸烟导致的，并且大多发生在低收入和中等收入国家［27］。2019年由新型冠状病毒引起的新冠肺炎，正引发全球疫情，给世界各国人民的生命造成威胁。而多位学者研究发现COPD是新冠肺炎患者的主要危险因素之一，且COPD和吸烟会增加新冠肺炎重症的概率［28-30］。所以当下研究静安区居民COPD的吸烟归因负担也显得尤为重要。全球疾病负担研究表明，吸烟和环境颗粒物是COPD的主要危险因素，其次是家庭空气污染、职业暴露颗粒物、臭氧和二手烟，这些危险因素占到COPD引起的DALY值的73.3%，其中吸烟是首位原因［31］。本研究中吸烟对COPD 死亡的归因分值为50.12%（其中男性67.97%，女性10.68%），也就意味着COPD 死亡中有50.12%是由吸烟造成的。归因于COPD 的死亡数、死亡率和疾病负担男性要高于女性，且随年龄增加而升高。2017年静安区居民归因于吸烟的COPD 人均间接经济负担达16.14 万元，其中男性为23.59 万元，远高于女性的1.99万元。

吸烟导致COPD 等相关疾病死亡是一个长期作用的结果，因而控烟是健康工作的重中之重，可从源头上减少相关疾病的疾病负担。上海于2010年3月1日起正式施行《上海市公共场所控制吸烟条例》（以下简称《条例》），某中心区县15 岁以上居民的现在吸烟率从2010年的19.3%下降到2015年的16.1%［32］，说明《条例》的实施效果已经逐渐体现。2017年《条例》又进行了修订，被坊间称为“最严控烟令”，但是因为人口总数的上升，吸烟依然是危害居民健康的重要危险因素。我们应该从更年轻的人群——青少年开始，甚至从孕育婴儿的时刻起，减少孕妇的烟草暴露，有效做好吸烟行为的预防，做好危险因素控制的“关口前移”工作，从而减少吸烟相关疾病（包括COPD）的发生、发展和死亡。

本研究存在一定的局限性：（1）目前上海地区还没有形成一套不同年龄段不同吸烟暴露水平对于COPD 的RR值，故采用国内外学者经常使用的GBD 数据。本研究中COPD 的吸烟归因疾病负担结果可能不一定能完全反映静安区的实际情况，但是与国内外的研究结果有一定的可比性。（2）GBD 数据是来自世界各国的多源数据，对于疾病负担指标的测算，运用了多种统计学模型，且包含很多假设，本研究中直接用于地区测算，该方法还有待验证。

综上所述，静安区COPD 的疾病负担较重，防控工作亟待加强。除了减少危险因素的暴露，尤其是烟草暴露；还需要注意重点人群的宣传、教育和筛查工作，提高人群COPD 的知晓率，早发现、早诊断、早治疗；同时要不断提升COPD 的治疗水平，减少并发症，提高患者的生活质量和寿命，尽可能减少COPD 带来的健康损失。