髂筋膜间隙阻滞对老年患者髋关节骨术后谵妄的影响

安小凤 王兆 方良勤 来津 谭俊铭

老年患者髋关节置换术后谵妄是常见的并发症之一，其发生率可达40%[1]。术后谵妄的发生机制不明，可能与创伤应激所致的炎症因子密切相关[2]。术后谵妄导致老年患者生存质量下降，延长住院时间，甚至增加死亡率。本次研究利用髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）联合全麻应用于老年患者髋关节置换术，观察术后老年患者的炎症因子水平、术后疼痛，探讨FICB 联合全麻能否有效降低老年患者髋关节手术后谵妄的发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年5 月至2020 年7 月在中国人民解放军陆军第七十二集团军医院接受全髋关节置换术的老年患者，入选标准包括：①术前诊断X 线和CT 扫描均证实了髋部骨折并拟接受全髋关节置换术的患者；②手术采用侧卧位前入路；③本次研究经本医院伦理委员会批准，均与患者及被授权人签订知情同意书。剔除标准包括：①术前简易智力状态检查量表评分＜27 分；②合并有其他严重系统疾病（例如严重的心肺或肝肾疾病）的患者；③在研究前1 个月内接受了止痛药（例如环氧合酶抑制剂和阿片类受体激动剂）治疗的患者；④患有慢性炎症或疼痛的患者；⑤患有精神疾病或睡眠障碍的患者；⑥有吸毒或酗酒史的患者。共有85 例患者完成研究。其中男性46 例、女性39 例；年龄（75.27±2.89）岁；体重指数18.5～29 kg/m2，平均（23.84±3.22）kg/m2；美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组，髂筋膜间隙阻滞联合全身麻醉组（试验组）42 例和全身麻醉组（对照组）43 例。两组一般资料比较见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法 患者均未使用术前药物，入室后常规检测有创动脉压、心率、脉搏氧饱合度、心电图、脑电双频指数。对照组直接接受静吸复合全身麻醉。试验组先超声引导下行FICB，然后再进行静吸复合全麻。FICB 方法：采用美国Sonosite 彩色多普勒超声仪，线阵探头频率8～12 MHz，超声探头平行放置于腹股沟韧带上方，超声下先找到股动脉、股静脉、股神经，再找到髂筋膜与髂腰肌之间的间隙即为注药区域。采用平面内技术注入0.375%罗哌卡因30 ml。该操作由同一名超声经验丰富的麻醉医师完成。全麻诱导：依次静脉给予舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵0.7 mg/kg，待意识消失，放置喉罩进行机械通气，吸入氧气浓度为60%，1%～2%七氟醚持续吸入维持麻醉，丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.25 μg·kg-1·min-1持续输注，维持呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg。术中调整脑电双频指数在40～60。手术后进入麻醉后监测治疗室进行复苏和拔管。术后48 h 所有患者都接受自控静脉镇痛（patient controlled intrave⁃nous analgesia，PCIA），予以舒芬太尼0.03 μg·kg-1·h-1，溶于150 ml 0.9%氯化钠注射液中，PCIA 的单次剂量限制为2 ml，连续输注速率为2 ml/h，药物锁定时间设置为15 min。

1.3 监测指标

1.3.1 炎症因子 分别于术前和术后24 h 采用酶联免疫吸附试验法检测两组患者的血清白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-6 和C 反应蛋白（C-re⁃active protein，CRP）水平变化。

1.3.2 谵妄及疼痛评估 由同一名有经验的医师评估。术后连续3 d 评估两组患者的谵妄发生人数，采用意识错乱评估法进行诊断。诊断标准为：①精神状态急性改变伴波动性；②注意力不集中；③思维混乱；④意识水平改变。①和②同时存在，加上③或④的任意一个，即可诊断为谵妄[3]。疼痛评估采用视觉模拟量表评分法（visual analogue scale，VAS）评估谵妄患者的疼痛强度。

1.3.3 PCIA 加按人数和不良事件 记录两组患者术后PCIA加按人数，以及随访期间的不良事件发生率。不良事件包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者谵妄发生率和VAS评分比较见表2

表2 两组患者谵妄发生率与VAS评分比较

由表2 可见，试验组患者的谵妄发生率在术后连续3 d 均低于对照组，差异均有统计学意义（χ2分别=4.70、6.50、7.91，P均＜0.05）。试验组患者的VAS 评分在术后连续3 d 均低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=12.70、15.06、13.94，P均＜0.05）。

2.2 两组患者血清炎症因子比较见表3

表3 两组患者血清炎症因子比较

由表3 可见，试验组术前血清IL -1β、IL-6 和CRP 水平与对照组比较，差异均无统计学意义（t分别=-0.70、0.05、-0.16，P均＞0.05）；试验组术后24 h血清、IL-1β、IL-6和CRP水平明显均低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=13.47、14.89、14.26，P均＜0.05）。

2.3 两组患者PCIA 加按人数和不良事件发生率比较见表4

表4 两组患者PCIA加按人数和不良事件比较/例（%）

由表4 可见，试验组患者PCIA 加按人数、恶心呕吐及皮肤瘙痒发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（χ2分别=4.06、4.26、1.33，P均＜0.05）。

3 讨论

老年患者髋关节骨折后常用的麻醉和镇痛方法有椎管内麻醉、全身麻醉、腰骶丛阻滞、髂筋膜间隙阻滞等，部分患者因疼痛无法改变体位常使椎管内麻醉或腰骶丛阻滞不能实施，全身麻醉及髂筋膜间隙阻滞成为排他后选择。老年患者术后谵妄发生率为5.1%～52.2%，主要发生在术后24～72 h，增加了老年患者阿尔茨海默病的发生率和死亡率[4]，增加了患者家庭的医疗负担和社会经济负担。术后谵妄是多种因素共同作用的结果[5]，其发病机制目前尚不明确，有胆碱能学说、疼痛应激反应学说和炎症反应学说等[6]。术后谵妄重在预防，如何早期预防和阻断术后疼痛以及减少炎症介质的释放，成为降低老年患者术后谵妄发生的重要手段。本次研究中通过预先FICB 后再进行全身麻醉，超前镇痛同时减少了术后炎症介质释放，髂筋膜阻滞联合全麻组术后连续3d 的 谵妄发生率明显低于单纯全麻组（P＜0.05），表明FICB 联合全身麻醉用于老年患者髋关节置换术能降低术后谵妄的发生率。

FICB 是近年开始应用于临床的一种神经阻滞方法，主要用于下肢手术，可以完全阻滞大腿的前侧、内侧和外侧感觉，在髋部手术中具有较好地镇痛作用[7,8]。有学者指出疼痛是术后诱发谵妄发生的独立危险因素[9]，与传统的静脉镇痛比较，FICB 联合全麻降低了术后疼痛，术后疼痛随着时间的推移逐渐降低。本次研究结果显示，FICB 联合全麻组术后连续3 d的VAS评分均明显低于单纯全麻组（P均＜0.05），术后PCIA 加按人数及不良反应发生率也明显减少（P均＜0.05），表明FICB 联合全身麻醉用于老年患者髋关节置换术提高了患者及家属的术后满意度。本次研究中由同一名在超声方面具有丰富经验的麻醉医师实施FICB，提高FICB 的精确率，避免了人为因素干扰。

韩永正等[10]的研究证明，严重创伤和手术后伴随全身炎症反应，容易导致谵妄。炎症因子可攻击血脑屏障，影响神经元活性，导致谵妄出现。常见的炎症因子包括IL-1β、IL-6、CRP 等。在较早的研究中，已证明髋关节置换术后IL-6 和TNF-α 的水平升高[11]。也有报道髋关节置换术后整个观察期内CRP 水平仍然很高[12]。本次研究结果显示，髂筋膜联合全麻组IL-1β、IL-6、CRP 在术后24 h 均明显低于单纯全麻组（P均＜0.05），表明FICB 联合全麻在一定程度上抑制了术后的全身炎症反应，证明较低水平的炎症介质可以降低老年患者谵妄的发生，利于患者恢复。

本次研究仍然有一定的局限性，首先样本量有限，且来源于单一中心；其次没有评估导致术后谵妄的所有可能影响因素如术前焦虑、禁食时间等；第三没有连续监测术后炎症因子水平。仍需要更全面及深入地研究。

综上所述，FICB 联合全身麻醉在老年患者髋关节置换术中可有效降低老年患者术后谵妄的发生率，其可能的机制是有效减轻患者的术后疼痛并抑制了全身炎症反应。