关节镜下半月板囊肿切除联合缝合修补治疗外侧半月板多房囊肿的临床效果

孟庆阳 马勇 史尉利 敖英芳 龚熹

北京大学第三医院运动医学科，北京大学运动医学研究所，运动医学关节伤病北京市重点实验室（北京100191）

半月板囊肿临床不罕见，但病因不明确，一般认为与胚胎学异常、创伤、黏液样变性和半月板内部退变有关[1]。作者单位既往研究曾统计半月板囊肿发病率约为1.7%，多数发生在外侧半月板[2]。对于有症状的外侧半月板囊肿，大多数合并前角至体部范围的半月板层裂[3]，通常需要手术治疗。但对囊肿的处理与否存在争议，有术者认为囊肿为半月板损伤导致，处理好半月板损伤及囊肿减压后囊肿即会消失[4]。但对于多房囊肿的处理，尚未见研究报道。本研究收集作者诊治的有症状外侧半月板多房囊肿病例，术前膝关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫评估囊肿范围及外侧半月板损伤特点，在此基础上关节镜下精准切除囊肿、个体化处理半月板损伤，并给予快速康复治疗，术后随访采取临床功能评分及膝关节MRI 评估囊肿有无复发及半月板愈合情况，总结手术技巧及经验，为临床处理此类病变提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2019年12月作者手术治疗的53例症状性外侧半月板多房囊肿患者作为研究对象，进行回顾性分析。纳入标准：单纯外侧半月板多房囊肿，或外侧半月板多房囊肿合并外侧半月板损伤；排除标准：合并膝韧带损伤、Ⅲ～Ⅳ度软骨损伤、内侧半月板损伤等。男性22 例、女性31 例，左膝30 例、右膝23例，年龄30.4 ± 6.3（12～46）岁，病史3月～2年。13例患者有患膝关节扭伤史。所有患者术后全部获得随访，随访期1年。

1.2 临床表现

患者主要表现为患膝关节伸直痛或伸直角度受限，行走时膝前外侧疼痛或酸胀不适，偶有弹响和交锁，少数病人合并膝关节间断肿胀。体格检查见患侧膝关节伸直受限或过伸疼痛，关节外侧间隙压痛，外侧摇摆试验阳性。

1.3 MRI表现

膝关节MRI平扫可为诊断外侧半月板多房囊肿提供最直接的影像依据[5，6]。在MRI T2加权像，囊肿呈现高信号，有囊壁包绕，边界相对光滑，内部可有多个分隔。症状性外侧半月板囊肿的患者，绝大多数合并外侧半月板层裂，通常位于前角和（或）体部。其中，盘状半月板14例，普通半月板39例，半月板瓣状裂（含放射状裂）合并层裂27例，仅有层裂20例，无半月板损伤6例。

图1 外侧半月板多房囊肿的典型MRI表现

1.4 手术方法

患者椎管内麻醉或全身麻醉，仰卧位。关节腔探查，排除膝关节其它损伤，明确关节内有无可视外侧半月板损伤以及在关节内可否看到囊肿。对于可见的外侧半月板放射状裂或者瓣状裂，可先行部分切除术。对于可见的囊肿，膝关节内侧入路进镜，外侧入路置入刨刀打开囊壁在囊肿内部完整切除囊壁组织，除囊肿开窗的部位外，注意保护半月板与股骨的连接并尽量不切除半月板胫骨韧带。对于不可见囊肿，则根据MRI表现，从囊肿的最前部（外侧半月板前角或者前体部）打开半月板股骨连接，进入半月板外周，一般可见囊液流出及滑囊样囊壁组织，切除原则及技巧同关节内可见囊肿。两种囊肿切除范围均依据术前MRI 表现，从前角至体部不等。部分病例需要切除至外侧副韧带前方（图2a），此时需要从外侧入路将关节镜置入囊肿所处位置，外侧下方附加入路（后述）进刨刀切除囊肿。囊肿切除后处理半月板层裂时，术前基于MRI表现，可准确评估层裂位置，镜下评估上下层厚薄及稳定性。对于不稳定上层层裂，作者采用11 号尖刀，由半月板前外下入路，插入半月板层裂上层（图2b）并去除。对于不稳定的下层，关节镜在内侧入路监视，16号套管针从外侧半月板前体部下方进入定位前外下入路（图2c），并将针反复进入层裂下层位置以确定下一步的手感。然后将尖刀从前外下入路进入层裂下层，切断下层，采用刨刀在半月板下方去除下层不稳定层裂。对于合并盘状半月板损伤病例，先将盘状半月板成型，修整成正常半月板形态，再按前述处理半月板层裂的方法，用11 号尖刀削除下层半月板，使半月板厚度接近正常厚度。对于半月板胫骨韧带因切除囊肿而导致缺损超过2 cm 以上的不稳定类型，作者采用out⁃side-in 技术[7]缝合半月板前体部或者前角，使用16 号套管针辅助将聚对二氧环已酮（PDS）可吸收缝线引入半月板，调整活动度后将PDS 线在关节囊外侧打结固定。伤口缝合包扎后棉花腿加压固定于伸直位。

图2 关节镜下外侧半月板多房囊肿切除和半月板层裂去除

1.5 术后康复

患者术后第1 天拆除棉花腿，伤口换药后改用弹力绷带加压包扎伸直位固定，术后2周拆线。术后第1天即下地活动，要求患膝伸直位完全负重行走，每次5分钟，每日4 次，其余时间鼓励拄拐量力而行活动。2周后逐渐恢复开始屈膝活动度练习，术后3～4周角度逐渐恢复正常范围。术后6 周恢复日常活动，在无症状的基础上术后3月开始恢复体育运动。

1.6 观察指标

观察术前、术后6月和术后1年的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和Lysholm 膝关节评分，术前和术后1年进行MRI检查，评估囊肿及明确是否复发。青少年病例术后3月加做MRI观察半月板恢复情况。

1.7 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计学分析，数据以均数±标准差表示。术前及术后各项评分数据采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后一般情况和临床症状改善情况

所有患者术后均恢复良好，无伤口感染或愈合不良、关节内血肿、下肢血管栓塞等并发症。所有临床症状均消失或显著缓解。患者术后1年的疼痛VAS评分显著低于术后6月，均较术前明显降低（P<0.05），术后1年的Lysholm 膝关节评分显著高于术后6月，均较术前明显提高（P<0.05）。患者手术前后VAS 评分、Lysholm膝关节评分情况见表1。

表1 手术前后患者VAS评分、Lysholm膝关节评分

2.2 囊肿复发情况

所有患者均于术后1年完善MRI 检查，未见囊肿复发病例。

2.3 青少年外侧半月板多房囊肿手术前后MRI变化

青少年外侧半月板囊肿患者手术前后的MRI变化需要注意。在术后3月时，MRI上可见半月板层裂去除后半月板前体部厚度变薄，半月板下方灰色稍高信号组织填充；术后1年时MRI 上可见半月板前体部厚度增加，基本恢复术前厚度，半月板下方填充组织转为低信号，与正常半月板信号基本相同。见图3。

图3 外侧半月板多房囊肿伴损伤青少年病例的手术前后MRI表现

3 讨论

半月板囊肿的形成原因尚不清楚，一般认为与胚胎学异常、创伤、黏液样变性和半月板内部退变有关[1]，最常见观点是半月板囊肿起源于表面撕裂[4，8]并因单向活瓣效应[9]导致囊液蓄积和囊肿形成。在本研究中，有患膝外伤史者13例，仅占24.5%；术前MRI和术中探查未见半月板撕裂者有6例，占11.3%。处理合并半月板层裂的多房囊肿时，通常发现半月板质地较差，表面呈纤维状，且内部有淡黄色不均匀退变灶，打开囊肿时可见黄褐色囊液流出。基于上述现象，作者更倾向于认为，外侧半月板囊肿不是因半月板损伤引起，而是其本身可能是黏液样病变[9，10]，体积逐渐长大后囊肿侵蚀临近的半月板组织，导致半月板退变，在膝关节应力刺激下出现半月板撕裂。因此，作者认为，对于外侧半月板多房囊肿，完整清理囊肿病灶，是避免囊肿复发的重要措施。本研究结果中所有病例随访1年，未见囊肿复发，提示此方法的有效性。

处理外侧半月板多房囊肿，术前MRI 精确评估非常重要[5]。尽管囊肿通常位于前角和体部，体表容易触及，但体表标记法对于指导术中操作并不有效。MRI为外侧半月板多房囊肿术前精确诊断和定位提供了条件。在MRI上，通过多层面定位，可明确囊肿涉及的范围，例如与前角、前体部、后体部甚至与外侧副韧带的关系，据此决定术中清除范围。与此同时，MRI对外侧半月板撕裂的敏感性和特异性分别为94%和89%[6]，可准确判断半月板损伤情况，评估术中半月板去除或保留部分，有效指导手术。

在本研究中，作者采用前外下操作入路处理囊肿和半月板损伤。前外下入路定位要点是在前内侧入路监视下，16 号套管针从外侧半月板前体部下方进入定位前外下入路，这与Chen 等[11]采用的外侧半月板下方入路相近。本入路的优势是在常规前内入路直视下，电动刨刀、11 号尖刀片和蓝钳均容易进入此操作入路处理不稳定的外侧半月板下层，并可完整切除囊肿。对于成型后不稳定的外侧半月板，采用Outside-in缝合技术固定时，还可以经此入路打结，固定于关节囊，避免增加手术切口。

在本研究中，有5 例青少年外侧半月板囊肿患者较为特殊。在术后3月时，复查MRI 可见半月板层裂去除后半月板前体部厚度变薄，T2 加权像显示半月板下方灰色稍高信号组织填充；术后1年时复查MRI 可见半月板前体部厚度增加，基本恢复术前厚度，T2加权像显示半月板下方填充组织转为低信号，与正常半月板信号基本相同。此现象提示，对于青少年患者，半月板有部分再生能力，术中应尽可能保留半月板组织。

快速康复有利于半月板患者术后的功能恢复[12-14]。传统观点认为，半月板修复后，应限制术后早期负重和深屈曲（>90°），但此种观点缺乏高质量临床研究证实。近些年来，越来越多的研究认为，半月板术后应早期、快速康复。有研究[15]发现，半月板修复后即刻负重与保护性负重的治疗失败率并无差异。另有研究[13]表明，半月板术后早期活动范围和术后立即完全负重对半月板修复后临床疗效没有不利影响。Lin 等[16]发现，只有在高屈膝角度时，才会对内侧半月板后方造成压迫。Karia等[7]认为，在避免冲击载荷、膝关节深屈或旋转的前提下，应早期负重和关节活动。在作者的临床实践中，成型或Outside-in技术固定后外侧半月板稳定，允许术后立即完全负重；术后2周内可以在非负重状态下90°内屈膝，并进行股四头肌等长训练；术后2～6 周负重状态下90°内屈膝，6 周后全关节范围活动。按照循序渐进的原则，术后6 周恢复日常生活，术后3月恢复体育活动。患者术后疼痛评分和Lysholm 膝关节评分证实了此种康复方案的有效性，且有利于半月板愈合。

4 总结

综上所述，处理外侧半月板多房囊肿时，术前应根据MRI 进行精确评估，决定囊肿的切除范围以及半月板成型选择；术中采用前外下入路，去除不稳定半月板上层或下层，根据剩余半月板稳定性决定是否采用Outside-in 缝合技术固定；术后立即完全负重，快速康复。此技术方法可显著改善患者疼痛症状及关节功能，并有效降低囊肿复发。