基于时机理论的居家护理对老年高血压脑出血出院患者自我效能及跌倒发生率的影响

李琳 蔡春雨 酒晓盈 曾宪焕

1南阳市第二人民医院护理部 473000；2南阳市第二人民医院神经外科 473000

高血压脑出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)为高血压病常见并发症之一，具有较高病死率、致残率〔1-2〕。目前我国HICH患者约有600～800万人，巨大的疾病负担已构成我国公共卫生问题〔3〕。资料显示，HICH患者通常存在明显躯体障碍，正常生活能力较发病前明显下降，且心理社会适应能力显著降低，多数出院患者仍需要医务人员提供护理服务〔4-5〕。居家护理为院内护理的延伸，可有效衔接急性病治疗与慢性疾病康复过程，促进患者建立规律、健康的生活方式，帮助患者克服长期治疗过程中所产生的懈怠情绪，增强自我效能〔6〕。但常规居家护理常忽略照顾者的具体照护需求，致使护理工作中信息提供与接收出现偏差，影响护理效果。国外学者于2007年提出时机理论，将疾病分为诊断期、稳定期、准备期、实施期及适应期5个节段，为慢性病延伸护理提供新的理论支撑及研究契机，国内已将其应用于脑卒中、急性心肌梗死等人群〔7-8〕，但在HICH患者护理中还未见涉及。本研究首次将基于时机理论的居家护理应用于老年HICH出院患者，以分析其对患者自我效能及跌倒发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年2月南阳市第二人民医院老年HICH患者98例作为研究对象，依据入院时间顺序分为观察组和对照组各49例。纳入标准：①经头颅MRI或CT检查证实脑实质出血，②首次发病，③高血压病史，④年龄≥60岁，⑤患者或家属知情本研究并签署同意书。排除标准：①既往有躯体功能障碍史者，②重大脏器功能损害者，③颅脑损伤、动静脉畸形、动脉瘤破裂等其他疾病所致脑出血者，④双侧脑疝者，⑤伴有意识障碍或精神问题者，⑥照顾者或患者语言理解、表达能力低下者。两组患者的年龄、体质量指数、性别、出血量、照顾者文化水平、出血部位、吸烟情况比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1对照组护理人员于患者出院前对其进行健康教育，主要内容包括规律生活、必要的饮食指导、定期对血压进行监测及出院后康复训练等，通过微信、电话随访等方式要求患者出院后积极执行，同时定期解答患者疑问。

1.2.2观察组 予以基于时机理论的居家护理，组建专业性居家护理小组，由居家护理小组负责制定并实施干预措施，并根据时机理论中5个不同时期制定针对性护理干预计划，具体如下：(1)诊断期：从HICH事件发生或该病诊断明确开始，该时期最为关注的问题为“这是什么疾病”“该疾病危险程度”，因此，护理人员主要进行相关信息传递及情感疏导两方面的干预，具体内容包括：①疾病相关信息：护理人员通过口头讲述、发放宣传手册、播放相关视频等形式告知患者及其家属HICH的发病原因、临床症状、治疗方法、常见并发症及后遗症等情况，纠正其对该病的错误认知，提高患者及其家属对HICH的认知程度。②情感疏导：护理人员积极与患者及其家属交流，注意语气温和、态度和蔼，关爱患者及家属，及时为其提供帮助，与患者及其家属建立良好护患关系；帮助家庭地位较高或较冷静家属发挥家庭领导作用，以减轻突发事件负性影响；及时告知患者及其家属病情程度，减轻其焦虑、恐惧等负性情绪。③照顾技能：护理人员以床旁示范法向患者及其家属示范、讲解卧床休息与活动、床旁仪器使用注意事项、患者心理疏导方法及饮食要求等。该时期考虑患者病情不稳定，干预对象主要为患者家属。(2)稳定期：从HICH患者决定手术至术后病情稳定时期，该时期患者及其家属最为关注导致HICH发生手术相关信息及当前护理需要，患者家属在这一时期内希望可参与患者康复过程，并得到患者可能康复程度的合理估计，因此，护理人员主要进行手术相关信息、情感疏导、培训内容3方面的干预，具体内容包括：①手术相关信息：护理人员结合图谱、视频等向患者详细讲解HICH手术操作过程、手术风险、术前准备、术后注意事项等，并引导患者及其家属与同类疾病手术成功患者交流，鼓励其说出内心疑虑，由成功案例进行回答，护理人员稍做补充，消除患者及其家属对手术治疗担忧。②情感疏导：护理人员及时告知患者及其家属关于HICH康复程度的合理估计，以减轻患者及其家属的焦虑情绪；鼓励患者及其家属积极面对术后早期康复及护理，树立信息。③培训内容：术后照顾技能，护理人员通过床旁讲解与示范告知患者及其家属术后体位、病情观察要点、饮食饮水要求、床旁基本护理注意事项(排泄、翻身、被动活动等)；术后康复指导，护理人员结合宣传手册、图谱对患者及其家属进行床旁示范，示范如何进行早期功能锻炼，保持良好体位，进行被动运动、创伤运动及日常生活能力训练(运动方式、持续时间、强度等)，并讲解康复注意事项。(3)准备期：从HICH患者即将结束治疗至出院时期，该时期患者及其家属最为关注出院后注意事项，家属越来越关注回归家庭后提供照顾的能力，因此，该时期护理人员主要进行相关信息、情感疏导、培训内容及评价反馈4方面的干预，具体内容包括：①后续治疗信息：护理人员结合健康手册对患者详细讲解HICH复发危险因素及如何预防、HICH复发时症状识别、饮食要求与注意事项、复诊必要性、复查时间、药物调整过程、药物副作用观察及处理方法等。②情感疏导：护理人员肯定家属照顾能力，增强其照顾自信；帮助患者顺利完成角色转换，适应家属角色转换，鼓励患者回家后积极进行康复训练，提高自我护理能力。③培训内容：护理人员分别就康复期运动功能训练、感觉功能训练、言语障碍训练、失用综合征的康复等方面内容予以指导、示范。④评价反馈：护理人员主要就患者自我护理能力与家属的照顾能力予以评价与反馈。(4)调整期：从患者出院回归家庭至HICH后3个月，该时期患者及其家属最为关注如何管理与疾病相关日常活动、如何运用在医院所学技能等，因此，该时期主要进行相关信息、情感疏导、培训内容及评价反馈等4方面的干预，具体内容包括：①相关信息：护理人员为患者及其家属提供复查时间、方法、获取疾病及照护相关信息途径、如何改造家庭环境以利于患者安全(如：卫生间安装扶手、去除台阶、门槛等)、居家照顾知识等信息，其中居家照顾知识包括良好生活方式的建立与适应、戒烟限酒方法、饮食指导及定期测量血压等。②情感疏导：护理人员为患者及其家属搭建交流平台，如微信群、QQ群等，鼓励其分享照顾经验，并通过电话、微信及时解答患者及家属疑问，为其提供支持。③培训内容：护理人员为患者进行家庭康复训练示范与讲解，内容包括正确摆放各种体位、床上被动活动、坐位训练、站立训练及日常生活活动能力训练、手指锻炼操等。④评价反馈：护理人员于患者出院3个月时对患者自护能力及家属照顾能力进行评价反馈。⑤适应期：患者HICH后3～6个月时期，该时期患者及其家属最关注的如何重新融入社会活动，因此，该时期主要进行疾病预防、社会指导及寻求社会帮助等3方面的干预，具体内容包括：疾病预防：护理人员结合健康手册向患者及其家属讲解饮食、运动、情绪调节等方式预防疾病的方法；回归社会指导：护理人员结合患者及其家庭具体情况，帮助患者调整生活节奏，提供个体化指导，如家庭活动，指导患者家属组织聚餐、钓鱼家庭活动，鼓励患者积极参与其中，与家庭关系更为紧密；社交活动，指导家属引领患者参与广场舞、太极拳等公园群体活动，鼓励患者融入社会。寻求社会帮助：护理人员帮助患者及家属充分利用已有资源，关注政府有关高血压相关疾病防治政策及提供医疗机构服务热线等。

1.3 观察指标

1.3.1跌倒发生率 比较两组住院期间、居家护理期间跌倒发生率。

1.3.2自我效能、自护能力 参照自我效能感(GSES)量表〔9〕、自护能力(ESCA)量表〔10〕评估患者入院时、出院时、出院后3个月、6个月自我效能感、自护能力，GSES量表共10项内容，每项分为1～4分，总分10～40分，得分越低，自我效能感越差。ESCA量表包括自我护理责任感、自我护理技能、自我护理知识及自我概念4个方面组成，共43个条目，总分0～172分，得分越低、自我护理能力越差。

1.3.3独立生活能力 参照独立生活能力(FIM)量表〔11〕对患者入院时、出院后6个月独立生活能力进行评估，该量表包括括约肌控制能力(2个条目)、社会认知能力(3个条目)、自我照顾能力(6个条目)、转移能力(3个条目)、行动能力(2个条目)、交流能力(2个条目)6个因子，共18个条目。各条目评分1～7分，总分18～126分，得分越高、独立生活能力越强。

1.3.4家属照顾能力 比较两组入院时、出院时、出院后3个月、6个月家属照顾能力(FCTI)量表〔12〕评分。FCTI量表内容包括适应新职务、应变需要与提供协调、处理个人情绪、调整个人生活及满足照顾需求、评估家人及社区资源5个维度，共25个条目，各条目分值范围0～2分，得分越高、照顾者照护职务承担越困难、照顾能力越低。

1.3.5心理社会适应情况 参照症状自评量表(SCL-90)〔13〕评估患者入院时、出院后6个月心理社会适应情况，该量表包括强迫症状、抑郁、躯体化、人际关系敏感、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性9项，采用5级计分，依照由无到有严重程度分别赋值1～5分，评分越低、心理社会适应能力状况越好。

1.3.6护理满意度 比较两组护理满意度。采用医院自制满意度调查表进行调查分析，满分为100分，>90分为非常满意，75～90分为满意，60～74分为一般满意，45～59分为不满意，≤44分为非常不满意，满意度=(一般满意+满意+非常满意)/总例数×100%，经预实验，本问卷评估一致性信度Cronbach α系数为0.90，效度系数为0.87。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者跌倒发生率比较

住院期间两组跌倒发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；居家护理期间观察组跌倒发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者跌倒发生率比较〔n(%)〕

2.2 两组患者自我效能、自我护理能力比较

入院时两组GSES、ESCA评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院时、出院后3个月、6个月观察组GSES、ESCA评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的自我效能、自我护理能力比较

2.3 两组患者的独立生活能力比较

入院时两组括约肌控制能力、社会认知能力、自我照顾能力、转移能力、行动能力、交流能力评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院后6个月观察组括约肌控制能力、社会认知能力、自我照顾能力、转移能力、行动能力、交流能力评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者的独立生活能力比较

2.4 两组患者家属照顾能力比较

入院时两组FCTI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院时、出院后3个月、6个月观察组FCTI评分低于对照组，且观察组FCTI评分呈逐渐降低趋势，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 两组患者家属照顾能力比较

2.5 两组患者心理社会适应情况比较

入院时两组心理社会适应量表各维度比较差异均无统计学意义(P>0.05)；出院后6个月观察组抑郁、躯体化、人际关系敏感、焦虑评分低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，强迫症状、敌对、恐怖、偏执、精神病性评分与对照组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表6。

表6 两组患者的心理社会适应情况比较

2.6 两组患者家属护理满意度比较

观察组家属护理满意度93.88%高于对照组77.55%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 两组患者家属护理满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

第三次全国死因调查报告数据表明，脑血管疾病占我国人群死亡原因的22.45%，位列第一，其中自发性脑出血占30%～50%，而自发性脑出血中多数为HICH〔14-15〕。HICH患者多伴有机体功能障碍，病程较长，康复缓慢，因国内医疗资源紧张、社区卫生保健及相关服务机构发展缓慢，多数患者无法长期住院康复治疗〔16〕。居家护理已成为HICH患者疾病康复期主要护理形式，但家庭照护人员因缺乏疾病相关照护经验、康复护理知识，居家护理期间易出现各种并发症及意外，造成HICH患者的痛苦，同时增加家庭、社会经济负担。因此，医务工作者应高度重视照顾者的照护需求，提高照顾者的照护能力，以促进患者恢复健康，提高生活质量。

目前国内外已开发多种干预方案帮助照顾者更好地适应照护角色，在减轻照顾者负荷、提高患者生活质量方面取得良好效果，但常忽视照顾者照护过程中的需求与体验动态变化特点，致使护理干预效果难以达到理想预期〔17-18〕。时机理论将疾病分为诊断期、稳定期、准备期、实施期及适应期，每个阶段围绕情感、信息、工具及评价等需求展开，虽是基于脑卒中人群提出，但其框架也可应用于其他疾病领域，满足整个疾病发展过程中照顾者照护需求的动态演变〔19-20〕。居家护理目前在国际上尚无统一标准，为卫生系统中广泛概念，本研究尝试将时机理论与居家护理相结合应用于老年HICH出院患者，结果显示，研究组居家护理期间跌倒发生率较低。跌倒为脑出血患者居家护理期间主要风险事件，轻者影响患者的身体健康与康复，重者危害其日常生活活动能力，甚至危及患者生命〔21〕。本研究针对老年HICH患者跌倒环境危险因素，进行预见性家庭环境改造，如卫生间安装扶手、去除台阶及门槛等，可减少老年HICH患者跌倒发生率。梁莉莉等〔22〕研究指出，提高中青年脑卒中患者自我效能，有助于提升其康复行为，改善预后结局。白雪和郭蕾蕾〔23〕研究指出，健康行为自我效能与自我护理能力密切相关，提升患者自我效能可提高其自我护理能力，进而提高生活质量。以往老年HICH患者健康干预实施主要局限在患者住院期间，但出院后若无及时专业护理指导，随着出院后时间推移，照顾者照护需求无法得到满足，患者改变不良生活方式动力缺乏，自我效能感逐渐减弱，不利于患者机体功能、生活质量提升。本研究根据老年HICH各阶段特征进行护理干预，可满足患者各个时期护理需求，有助于患者明确各阶段自我管理行为目标，承担其自我管理责任，减少对医务人员及家属照顾者依赖，加强自我护理行为，增强疾病自我管理及康复信心。

随着现代医学发展，老年HICH患者生存率显著提升，但多数患者出院时仍伴有不同程度功能障碍，患者独立生活能力较差，不利于其回归社会，给患者造成生理、心理双重负担，严重影响其生活质量〔24〕。作者通过分析老年HICH患者疾病各阶段特征，于准备期(即将结束治疗至出院时期)进行康复期运动、感觉、言语等功能训练内容培训，于调整期(出院回归家庭至HICH后3个月时期)进行家庭康复训练讲解、示范，可促进患者日常行为能力提升，进而改善其独立生活能力；并在适应期(HICH后3～6个月时期)，指导患者家属组织家庭活动、社交活动，可促进患者重新融入社会，进而改善患者心理社会适应情况，有助于提升患者的生活质量。杨冬菊和蒋晓莲〔25〕研究指出，良好照顾能力不但可改善被照顾者健康状况，还有助于照顾者调节自身压力，维持自身健康。本研究对老年HICH患者主要照顾者照顾能力进行探究，结果发现，出院时对照组FCTI评分均较入院时升高，考虑其原因，随着时间推移，照顾者逐渐适应照顾生活，并积累一定照顾经验，而出院后3个月、6个月FCTI评分出现下降趋势，可能由于出院后照顾者独自承担照护任务，缺乏及时有效护理指导，照顾者照护知识并未能及时得到更新，照顾模式尚停留于上一阶段，致使照顾者出现决策困难，尤其面对出院后3～6个月这一时期，患者身体逐渐康复，开始面临回归社会方面问题，而该时期照顾者虽支持患者回归社会，但仍担心疾病复发，缺乏专业指导情况下，于“放手”与“不放手”之间徘徊，故此阶段照顾能力出现下降趋势。反观观察组出院后照护知识根据照护需求动态变化持续更新，此阶段并未出现上述情况，且照顾者照护能力呈持续升高，更凸显了基于时机理论的居家护理对老年HICH出院患者的重要意义。

综上所述，基于时机理论的居家护理可提高老年HICH出院患者自我效能及自护能力，改善其独立生活能力、心理社会适应能力，降低跌倒发生率，提高家属护理满意度，为其他慢性疾病居家护理提供借鉴。

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