综合护理干预在儿童重症腺病毒肺炎中的疗效及对炎性因子的影响

骆媚芬 李娟 丁燕霞

厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院 361001

腺病毒(ADV)是儿童急性呼吸道感染的重要病原之一，致病原因在于此阶段ADV的特异性结合抗体缺乏。重症腺病毒肺炎(SAP)具有起病急骤、症状多变、进展迅速、易于流行等特点，临床常见于3岁以下婴幼儿，病变主要累及呼吸系统，易出现肺外多系统并发症，病死率高达10%，存活者中尚有14%～60%遗留有不同程度的后遗症，目前尚无推荐的特异性治疗方法，给社会、家庭带来了较为严重的精神、经济负担〔1-2〕。近年来SAP的诊断和治疗已取得了较大进展，然而尚有诸多问题有待进一步得到解决，积极有效的综合护理对促进SAP患儿的康复以及预后具有临床重要意义〔3〕。本文应用综合护理干预方式对SAP患儿的临床疗效、临床症状改善时间、小儿危重病例评分(PCIS)、免疫球蛋白以及白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎性因子进行评价，以提高SAP患儿生存质量，促进预后恢复，为临床治疗SAP患儿提供更为积极有效的综合护理干预方式。

1 资料与方法

1.1一般资料

入选对象为2018年1月至2019年6月于该院住院治疗的SAP患儿96例，采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各48例。观察组48例SAP患儿中男28例，女20例；年龄2个月～5岁，平均(2.65±0.43)岁；发病时间20 h～7 d，平均(2.65±0.19)d。对照组48例SAP患儿中男32例，女16例；年龄9个月～4岁，平均(2.57±0.68)岁；发病时间15 h～6 d，平均(2.74±0.15)d。所有SAP患儿四季均有发病，冬春季发病共66例，夏秋季发病共30例。对96例SAP患儿临床表现进行统计显示，96例SAP患儿均有发热、咳嗽、咳痰；其中可见肺部湿啰音85例，喘鸣音48例，心动过速62例，呼吸困难58例，腹泻34例，精神萎靡50例，发绀55例，呼吸暂停3例。96例SAP患儿中并发胸腔积液者14例，并发急性呼吸窘迫综合征者20例，并发呼吸衰竭者4例，并发心肌炎者33例，并发肝功能损害者10例。

1.2疾病诊断标准 ①SAP需符合重症肺炎诊断标准，同时结合呼吸道分泌物腺病毒病原学检查阳性，二者均符合方可诊断为SAP。②所有患儿于入院当天或次日采集呼吸道分泌物标本，行呼吸道感染常见的7种病毒免疫荧光染色检测，与此同时行支原体/衣原体等病原学检测以及痰液细菌培养，选取腺病毒抗原阳性患儿进行纳入。③重症肺炎诊断标准参照《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》〔4〕：胸壁吸气性凹陷，间歇性呼吸暂停，呼吸频率明显增快(排除发热、哭吵等因素影响后要求年长儿RR>50次/min或婴儿RR>70次/min)，鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，出现拒食或脱水体征，多肺叶或≥2/3的肺叶受累，伴胸腔积液，经皮血氧饱和度≤92%，心动过速，毛细血管再充盈时间≥2 s，精神萎靡，出现肺外并发症者，即可诊断为重症肺炎。

1.3研究方法

96例SAP患儿均予适当氧疗、保持气道通畅、保护脏器功能、抑制过度炎症反应等治疗方案。严格把控广谱抗生素、糖皮质激素、丙种球蛋白、支气管镜检查、机械通气、体外膜肺、血液净化应用指征和时机。对照组给予常规护理，包括入院宣教、治疗护理和出院指导等。观察组在对照组基础上予综合护理干预方式，具体方法如下〔6-7〕。

1.3.1饮食管理 完善饮食护理，加强患儿营养，每日摄入热量能够满足患儿基础代谢需要，以高蛋白、高维生素的流质、半流质饮食为主。进食完成后指导患儿漱口以保持口腔清洁。卧床患儿勿立即予扣背、吸痰、翻身等刺激性操作,以免导致误吸。嘱患儿多饮水，保证每日饮水量达到80～100 ml/kg。

1.3.2消毒隔离 严格执行隔离措施和院感防控措施，避免交叉感染。隔离病房设有明确标识，房间内物品每日用含氯消毒液进行擦拭，护理人员在进行各项操作严格执行标准预防/接触隔离和飞沫传播隔离措施，落实手卫生。

1.3.3加强基础护理 由于SAP可合并呼吸衰竭、胃肠功能障碍、中毒性脑病或脑炎、脓毒症等并发症，护理人员必须密切动态观察病情变化，落实护理评估制度，对出现并发症的SAP患儿加强监护措施，监测各重要脏器功能变化，如肺部通气氧合变化、意识状况、肝肾、胃肠功能和循环状态，注意出入量平衡。若合并急性肾损伤者应当及时行持续血液净化，合并急性肝衰竭或噬血细胞综合征时可行血浆臵换治疗。

1.3.4呼吸道管理 保持患儿呼吸道通畅，及时清理患儿呼吸道分泌物。对于并发气胸或纵隔、皮下气肿病情严重时应当及时引流减压。由于SAP易并发严重的肺内并发症，因此要求护理人员应熟练掌握无创机械通气、高流量鼻导管通气、有创呼吸机通气、高频振荡通气等呼吸支持技术护理要点。该院采用电子支气管镜肺泡灌洗术辅助治疗SAP，术前禁食水6 h，冲洗鼻腔分泌物，术后禁食水2 h，术后当天禁止拍背，术后密切监测患儿的生命体征。

1.3.5心理护理 与患儿及其家长进行有效沟通，根据患儿心理特征，尽量减少患儿的陌生感和恐惧感，使用儿童化的语言和表情帮助患儿树立信心使其积极接受治疗，使患儿治疗依从性提高，将心理护理与治疗进行有机结合。

1.3.6延续性健康教育 向患儿家长讲解SAP的治疗方法、护理要点及预后，提高患儿家长对病情的认知。为避免疾病复发影响预后，应告诫患儿家长控制诱发因素，避免着凉，注意气候变化，感冒多发季节避免人群密集场所。应结合患儿个体差异选择适宜的户外运动方式加强锻炼以增强的抗病能力。

1.4疗效判定标准

疗效判定标准参照田晓红〔5〕进行判定。

1.5观察指标

对所有SAP患儿的临床主要症状进行评价，所有SAP患儿均行X线胸片检查，同时统计SAP患儿的临床治疗总有效率，临床总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。患儿住院24 h内采集患儿血液，检测血常规、出凝血时间、肝肾功、血气分析、相关病原学等指标，并监测体温、心率、血压、呼吸，观察患儿的瞳孔对光反射、神志状态、应激性溃疡或胃肠道出血，综合上述指标进行PCIS评分。

1.6统计学方法

2 结果

2.1两组患儿临床总有效率比较

观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿临床总有效率比较〔n(%)〕

2.2两组患儿临床症状改善时间比较

观察组的咳嗽、咳痰消失时间，肺部湿啰音消失时间，体温恢复时间均较对照组显著缩短(P<0.05)，提示综合护理干预可缩短儿童SAP的临床症状改善时间。见表2。

表2 两组患儿临床症状改善时间比较

2.3两组患儿PCIS评分比较

干预前96例患儿的PCIS平均评分为(75.68±4.21)，所有患儿PCIS评分均≤80分，属危重病例；两组干预后PCIS评分均较治疗前显著升高(P<0.05)，且观察组的PCIS评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿PCIS评分比较(分，

2.4两组患儿免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的比较

观察组干预前IgA、IgG、IgM与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预后IgA、IgG、IgM均较治疗前显著升高(P<0.05)，且观察组IgA、IgG、IgM水平显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿免疫球蛋白IgA、IgG、IgM比较

2.5两组患儿炎性因子IL-6、TNF-α比较

观察组干预前IL-6、TNF-α与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预后IL-6、TNF-α均较治疗前显著降低(P<0.05)，且观察组IL-6、TNF-α水平显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿炎性因子IL-6、TNF-α比较

3 讨论

腺病毒肺炎多发于婴幼儿，由于婴幼儿在此时期免疫系统尚未完全发育成熟，为腺病毒感染好发阶段，且易并发重症肺炎，具有病死率高、并发症多、各系统受累等特点，目前缺乏特异性治疗方法〔9〕。由于SAP病情复杂，加之患儿年龄较小，配合性尚差，加上患儿突发情况较多，因此对护理工作质量提出了严格要求，有效的护理措施对于SAP的治疗以及预后具有重要作用。

本研究结果显示，综合护理干预较常规护理干预能够显著提升SAP患儿临床疗效，且对于PCIS评分、临床症状改善时间、IgA、IgG、IgM、IL-6、TNF-α改善作用显著优于对照组，提示综合护理干预儿童SAP可有效缩短临床症状改善时间，提高患儿生存质量，调节免疫功能，抑制炎性反应，对促进SAP患儿的治疗效果具有显著临床价值。

综合护理干预模式能够围绕患儿展开多方面综合护理干预，做到饮食护理、用药护理、心理护理、呼吸道护理、环境护理及健康指导等多角度、多方位、多层次的护理〔10-12〕。健康的饮食指导可以保证患儿的营养摄入，提高患儿预后康复；有效的心理护理干预，可促进患者的治疗配合度以及治疗依从性；实施呼吸道护理，可有效保持患儿呼吸道畅通，促进患儿临床症状改善；实施延续性健康教育，目的在于提升患儿家长对SAP病情变化的认知以及对SAP的治疗方法、护理要点及预后知识的掌握度，以达到避免SAP患儿疾病复发的目的。

PCIS评分采用生理学评分法，临床操作简便、有效，是国内应用最广泛，最有效的儿科危重评分法，可准确判断患儿病情轻重，预测患儿死亡危险，评估患儿生存质量。IL-6能够诱导T细胞分化以加强其他炎性因子释放，促进炎症发生。TNF-α能够趋化激活中性粒细胞以促进黏附分子表达，诱导细胞凋亡〔13〕。研究表明，TNF-α和IL-6可能作为预测SAP诊断及预后的指标〔14〕。

综上所述，对于SAP患儿实施综合护理干预，患者临床症状明显缓解，生存质量显著提高，可调节免疫功能、抑制炎性反应，对提高本病的治愈率，降低死亡率，防止并发症具有积极的促进作用，可规范SAP治疗的护理行为，临床护理效果显著。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突