穴位敷贴联合穴位按摩预防神经外科患者便秘的效果

龚琳 姚建媛

常州市武进中医医院神经外科 213161

便秘是人体消化系统的常见症状，亦是神经外科患者常见的并发症之一〔1〕。神经外科患者因病情危急，患者多需长期卧床，缺乏运动加之药物、饮食、环境、心理等变化易导致胃肠道水分不足、肠蠕动减弱，诱发便秘的发生。据相关文献报道，颅脑损伤住院患者中有至少75.00%者发生便秘，我国脑卒中住院患者中便秘发病率为40.00%～65.38%〔2〕。临床研究认为，便秘不但可引起腹胀、腹痛等不适，而且过度用力排便可增高颅内压，加重原发病，严重时可危及患者的生命〔3〕。因此，神经外科患者保持大便通畅对疾病的康复至关重要。近年来，中医药防治便秘在临床上积累了丰富的经验，尤其是中医外治法因其效、简、便、廉等独特的优势而成为当下各医家研究的重点〔4〕。根据该科在临床上应用穴位敷贴联合穴位按摩中医手段治疗便秘所取得的经验，结合国内外其他研究结果，已初步证实了这两种中医外治法在便秘的治疗中有效果显著、使用安全、操作简便等优势〔5〕，但在其预防便秘发生的效果方面目前尚未见报道。本课题重点观察二者协同干预对神经外科住院患者便秘的预防效果，旨在为神经外科患者临床便秘的预防提供更有效的新干预手段与理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2018年8月常州市武进中医医院神经外科接受住院治疗的患者104例为研究对象，患者均签署之情同意书。诊断标准：①所有患者的西医诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》〔6〕中有关脑卒中、颅脑损伤的诊断标准，结合CT或MRI检查等影像学检查等确诊；②便秘诊断参照功能性便秘的罗马Ⅲ标准〔7〕。纳入标准：①年龄60～80岁；②符合上述相关诊断标准的脑血管疾病或颅脑损伤的患者；③无明确的原发胃肠道器质性疾病；④入院前排便正常，无便秘史；⑤无严重心肝肺肾功能不全；⑥生命体征平稳，配合进行各项检查；⑦意识清楚，可正常交流；⑧患者自愿受试，家属签署知情同意书；⑨本研究经医学伦理委员会批准。排除标准：①皮肤存在过敏、烧灼感、刺痒、皮肤破溃等不适合进行穴位贴敷按摩者；②无法按规定方法治疗，无法判断疗效或资料不全者；③有习惯性便秘史者，或大便稀溏或者泄泻者；④有精神疾患者或者严重认知功能障碍者；⑤对治疗贴过敏者。按照随机数字表法分为对照组和观察组各52例。对照组男29例，女23例；年龄55～85岁，平均(66.65±8.58)岁；脑卒中者10例，颅脑损伤者42例。观察组男32例，女20例；年龄55～85岁，平均(66.65±8.39)岁；脑卒中者9例，颅脑损伤者43例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

对照组采用常规护理措施预防便秘：养成有规律的排便习惯，鼓励患者多饮水，做好预防便秘的饮食指导，适当活动等；心理疏导、指导或协助适当活动如腹部顺时针按摩、提供适宜排便环境等常规护理措施进行干预。

观察组在常规护理措施的基础上，加用穴位敷贴联合穴位按摩干预手段进行预防：(1)对项目组成员进行统一培训：由该院护理操作培训小组中医操作小组承担理论和操作技能相结合的短期培训，利用多媒体讲座、操作示范等多种方式在该院多媒体教室及护理实践操作室进行穴位敷贴和穴位按摩的操作培训。同样内容重复培训2次，确保人人到课，并进行最终考核(具体考核标准见附表)，避免技术因素干扰。(2)穴位敷贴联合穴位按摩措施：①穴位按摩：按摩前做好相关健康宣教，说明目的、意义及方法，征得患者及家属的同意。嘱排空膀胱，勿过饱。具体方法：患者取半卧位，责任护士站在患者右侧，温暖双手，嘱患者腹部自然放松。施治者翘拇指，其余四指做握拳状，先按摩足三里穴，以拇指在穴位上进行上下、左右旋转，力度由轻到重，以患者穴位处有明显的酸、麻、热、涨及可耐受为度，先点右侧的穴位，再点左侧的穴位。同法依次按摩天枢、中脘穴，每穴按摩3 min。再以右手叠放于左手上，十指略抬起，力量主要集中在手掌大小鱼际肌处，以关元穴为中心，使腹部下陷1 cm左右，进行顺时针按摩50次，同法逆时针按摩50次。总的按摩时间控制在20～25 min，1次/d，7 d为一疗程。操作前护士先修剪指甲，以防损伤患者皮肤；操作时用力均匀、柔和、持久，禁用暴力。施治过程中，密切观察患者的面色、神志，询问患者感受，若有不适，及时中断操作；操作完毕，立即测量患者血压、心率，若有明显变化，及时汇报、及时处理。②穴位敷贴：采用穴位敷贴治疗贴〔云南普洱金利湾生物科技有限公司生产，注册号滇食药监械(准)字2014第2260001号〕，取穴中脘、天枢、关元及配穴合谷，治疗前以75%酒精消毒局部，将治疗贴持续贴敷于穴位上，每日更换1次，7 d为一疗程。凡局部穴区有感染或破损者不宜敷贴；如贴敷后出现过敏反应者，应查清原因，如系药物所致，应停用此类药物；对胶布过敏者慎用。1次/d，7 d为一疗程。

1.3 观察指标

①责任护士对患者入院第1天起即实施预防干预措施(下午入院者次日实施)，持续7 d，每天观察并记录排便情况，包括大便的性状、量，比较两组患者便秘的发生情况。正常：排便规律、性状、量正常；轻度：偶尔出现腹胀，排便不畅；中度：腹部轻度不适，便质偶见干硬；重度：腹部不适，便质干结，排便不畅，便血、黑便、便意少。②干预前后采用《便秘症状及疗效评估问卷》〔8〕主要对排便频度，粪便性状，排便困难程度，排便时间，下坠、不尽、胀感，腹胀等共6个方面的问题依据不同程度分别计0～3分，得分越高、便秘症状越重。③干预前后采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)〔9〕评价焦虑、抑郁情况，均包括20个项目，每个项目给予1～4分评估，总分100分，评分≥50分则有焦虑、抑郁症状，评分越高，则焦虑、抑郁越严重。④干预后第7天，评估患者对入院后护理干预工作的满意度。采用自设量表，由被调查者自行填写，主要对干预工作包括的“服务态度、基础护理工作、护理知识告知、病房管理、对患者关爱、工作能力、技术操作”等7项内容，共10个问题，给予0～3分评价，满意：至少27分；基本满意：24～26分；一般：1～23分；不满：少于20分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者便秘发生率比较

观察组、对照组患者的便秘发生率分别为13.50%(7/52)、28.85%(15/52)，观察组防治便秘效果更好，便秘发生率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者便秘发生率比较(n)

2.2 两组患者入院干预后排便情况比较

入院干预后，观察组患者的排便情况优于对照组，首次排便时间、排便时间间隔、每次排便时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者入院干预后排便情况比较

2.3 两组患者入院干预后便秘症状评分比较

与干预前比较，两组患者干预后的排便频度、粪便性状、排便困难程度、排便时间、下坠、不尽、胀感、腹胀等便秘症状评分明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)；组间比较，以观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者入院干预后便秘症状评分比较

2.4 两组患者干预前后焦虑SAS、抑郁SDS评分比较

与干预前比较，两组患者干预后的焦虑SAS、抑郁SDS评分明显下降，差异均有统计学意义(均P<0.01)；组间比较，以观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后焦虑SAS、抑郁SDS评分比较

2.5 两组患者满意度比较

与对照组80.77%的满意度相比，观察组的满意度高达96.15%，明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者满意度比较(n)

3 讨论

便秘是一种肠道功能性疾病，其发病机制尚不明确。近年来临床研究发现，作为一种并发症，神经外科临床住院患者中便秘的发生率有明显升高的趋势〔10〕。考虑高发的原因可能在于，一是神经外科患者大多突然起病，患者多焦虑、抑郁，致植物神经功能紊乱，进而引起胃肠蠕动减慢，影响排便〔11〕；二是神经外科的患者急性期大多需要绝对卧床，长期不能自主活动，致使胃肠蠕动减慢、功能减退；再者，患者通常需要禁食水，同时术后脑水肿、切口疼痛等原因常导致食欲减退，患者进食及饮水量均有不同程度的减少，加之患者饮食过于精细，缺乏膳食纤维的摄入，胃肠道亦因缺乏足够量的食物刺激，蠕动降低，引起便秘；最后，临床治疗上多应用大量的脱水药物和利尿剂以减轻颅内压增高及脑水肿症状，致使机体处于脱水状态，肠道内水分亦减少，肠腔干燥，大便干结，引起便秘〔12〕；而考虑到人体头部静脉壁薄而无瓣膜，特别是板障静脉及硬脑膜窦，故而当患者大便干结用力排便时，可致腹压增高，增高的腹压直接传至颅内血管，使颅内压增高，引起颅内薄弱的血管再次破裂出血，甚至形成脑疝而危急患者生命。不仅如此，中枢神经的急性损伤往往会导致植物神经功能紊乱，致使胃肠蠕动失常，肠内容物滞留，肠源性毒素大量吸收，从而加剧脑循环障碍〔13〕。便秘还可引起腹痛、腹胀，甚至烦躁不安和焦虑〔14〕，同时，患者用力排便又可使心跳加速、腹压增高、血压及颅内压均升高，易使病情加重，进一步影响原发病的治疗和康复。而临床上诊治关注的重点一直集中在降低病死率和促进躯体功能恢复等方面，而忽略了便秘的危害〔15〕。因此，积极采取有效措施保持大便通畅、避免用力排便是神经外科护理干预工作的关键靶点。西医临床上多给予一般的饮食调整，如多食粗纤维食物、多饮水，腹部按摩等预防性干预方法，效果不甚理想〔16〕。患者常因病情重笃、年老体弱、头痛头晕、恶心呕吐、血压增高等原因而出现遵医行为差、措施不能到位等问题，且西医对便秘常规使用缓泻剂或灌肠等药物通便，亦存在众多不良的反应，因其可干扰肠道的正常活动，出现用药时排便，停药后复结，从而形成恶性循环，导致慢性便秘的发生〔17〕。相比而言，中医药对便秘的治疗有着西医无可比拟的独特优势，特别是穴位敷贴联合穴位按摩作为中医外治法中的重要手段，具有操作简便、刺激小，对便秘疗效好的特点，在便秘的防治方面具有可观的潜力。

中医学认为，便秘属于“大便难”、“肠结”、“气秘”、“脾约”等范畴，神经外科患者入院时多处于头部内伤急性期，患者自身往往因痰瘀互结、壅滞中焦而化热腑实,出现大便秘结、苔黄厚腻等症〔18〕，急当通腑泻下。另外，患者因突然意外发病，担心预后，忧愁思虑，情志不舒，致肝气郁结，气机不畅，腑气不通，浊气不降，致糟粕内停，不得下行，甚至横逆犯脾而致肝郁脾虚，肠失濡润，发为便秘。可见，便秘的发生以大肠传导失常、腑气不通为基本病变，虽病位在大肠，却与脾、肝、肺等脏腑功能密切相关，发病机制有虚有实，实者主因气机升降失调、逆乱或火炽灼津肠燥致使腑气不通而引发便秘；虚者因气虚无力或者伤津耗液致肠道传导无力而发生便秘〔19〕。穴位按摩为中医外治法之一，能够疏通人体经络，调节阴阳平衡，扶正祛邪，调整脏腑功能。本文取穴按摩足三里可补肝肾、调气血、祛风豁痰、除瘀通络；天枢为大肠之募穴按摩之主疏调肠腑、理气行滞；中脘为胃之募，腑之会，善治一切腑病，按摩之重在补先后天之气，强生化之源，鼓舞气机，发挥补中气、理中焦、疏通经络、化痰消滞之功；关元为足三阴经与任脉交会穴，按摩刺激之功可补充真元；诸穴配伍按摩，共奏补中气、理中焦、通腑气、消痰滞之功，通过渗透力，将“气”和“力”沿经络渗到体内，达到刺激神经反射，调整消化道功能的目的。现代研究表明，穴位按摩能有效地促进胃肠道的血液循环，促进肠道的正常蠕动，提高肠道的代谢水平，增强肠道的抗应激能力，有助于肠道排除毒素，达到治疗便秘的目的〔20〕。穴位贴敷亦是中医外治法之一，本文穴位贴敷治疗所用产品由治疗膏、医用胶布及保护膜构成，通过生物波效应和经络穴位效应而生效。该产品能发射出8～14 μm的生物波，它作用于人体时，通过吸收、透射、反射、渗透等过程，激发机体细胞活性，有效改善人体微循环，提高组织供氧，改善新陈代谢，加速人体所需要的生物酶的合成，增强免疫力。另外，将其穴位敷贴于中脘、天枢、关元、合谷等穴，共奏健脾升清、通腑降浊、祛除余邪之功，通过经络循行速达病所，使脾胃运化调畅，大肠传导正常。

本文研究结果说明，较单纯常规干预而言，穴位敷贴联合穴位按摩可有效预防神经外科住院患者便秘的发生，改善排便质量，缓解患者焦虑、抑郁的负性情绪，提高患者满意度。分析原因可能是二者外治减少了药物内服对胃肠道的刺激，且操作方法简单，患者及家属都能操作，应用成本低廉，无痛苦，患者易于接受，依从性增加，随着排便情况的好转，患者心理状态改善，负性情绪自然消退，患者满意度更高。综上所述，本研究的创新之处在于首次将穴位敷贴疗法与穴位按摩联合应用于神经外科患者的便秘预防中，着眼于预防性护理而非被动治疗，符合中医治未病的观点,效果显著，具有使用安全、操作简便等优势,具有良好的防治便秘效果，利于提高患者满意度，提高护理服务质量。

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