食管癌患者术后发生血栓并发症的危险因素及其护理预防措施

安莉

烟台市烟台山医院普外科 264000

作为常见的消化道肿瘤之一，食管癌在早期首选手术治疗。食管癌手术是一项创伤较大的手术，受肿瘤切除、食管重建等因素的影响，此类患者的围术期并发症发生率较其他疾病高，其中下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)的发生与手术有密切关联，数据显示，术后DVT的发生率在45%～70%〔1-2〕。而食管癌患者术后卧床时间较长、血液流速较慢，此外，血管内皮细胞因手术损伤，在手术应激反应下血液易处于高凝状态，以上因素均可使食管癌术后患者出现DVT〔3〕。为了降低食管癌术后并发症的发生率、巩固治疗效果、提高医疗质量，针对并发症发生的危险因素提出有效的预防干预措施具有举足轻重的意义。本研究以150例食管癌术后患者为研究对象，分析术后血栓并发症发生的危险因素，并提出有针对性的预防护理措施，旨在为今后临床实践、研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2016年1月至2019年1月于烟台市烟台山医院行食管癌根治术的符合纳入标准、排除标准的患者150例为研究对象，其中男114例，女36例。血栓组诊断标准：参照中华医学会发布的深静脉血栓的诊疗标准〔4〕，结合静脉血流图、多普勒超声检查结果，患者静脉增粗，静脉腔内存在低实质性回声，DSA数字减影血管造影显像静脉充盈缺损，深静脉呈阻塞状态。纳入标准：①参照诊断标准确诊者；②符合手术指征；③手术均采用全麻形式；④经手术病理检查证实者，获TNM分期。排除标准：①病例资料不完整者，②术前已有相关血栓疾病者，③长期使用对凝血功能有影响的药物者。参照美国抗癌联合协会(AJCC)中食管癌的诊断分期标准：Ⅰ期27例，Ⅱa期47例，Ⅱb期36例，Ⅲ期40例，其中前三者均行手术治疗，Ⅲ期先行化学药物治疗，在原发病灶、转移淋巴结达到缩小目标值后并且符合手术指征时即可采取手术治疗，术后仍需予以化疗。

1.2 调查方法

根据患者是否出现并发症分为血栓组29例和非血栓组121例，指派1名专业的统计分析人员，根据研究组拟定的符合研究要求的调查问卷进行信息采集。收集整理的内容主要有：年龄、性别、AJCC食管癌分期、预防血栓措施、既往病史、手术方式、治疗依从性、住院期间凝血相关指标和术后卧床时间。①凝血功能指标：主要观察D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(Fbg)水平。②手术方式：包括开胸术、胸腔镜。③治疗依从性：借助研究组自拟的量表评估。④既往病史：涉及骨折、糖尿病、呼吸与心血管疾病、肝功能异常，其中糖尿病诊断参照美国糖尿病协会2014年发布的标准〔5〕。⑤预防血栓措施：运用肝素、低分子肝素等药物预防治疗；穿序贯加压袜、弹力袜等为物理预防措施；早期床上主被动运动。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的基本资料比较

统计结果显示，血栓组年龄段、卧床时间、手术方式、治疗依从性、骨折、糖尿病、预防血栓措施、心血管疾病、肝功能异常的发生情况均与非血栓组存在明显差异，同时血栓组的D-D、Fbg指标含量均明显高于非血栓组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的基本资料比较

2.2 多因素Logistic分析

以患者术后是否出现血栓并发症作为因变量；自变量为年龄(≥60岁)、术后卧床时间(>48 h)、骨折、糖尿病、心血管疾病、胸腔镜、治疗依从性、D-D。借助Logistic回归模型分析以上变量，结果显示，保护因素为治疗依从性、预防血栓措施，独立危险因素主要是年龄、术后卧床时间、D-D，见表2。

表2 多因素Logistic分析

3 讨论

3.1 血栓并发症病因

以Virchow理论〔6〕为指导，结合食管癌手术特点，分析术后发生DVT主要与以下3方面相关。①血流缓慢：一般在全麻状态下，患者静脉血管扩张，血液流速减慢，同时麻醉中使用正压通气方式将会进一步延长静脉回流速度〔7〕；患者术后多采取半卧位，在手术伤口影响下肢体活动少，肌肉长时间松弛，导致血液滞缓。②血管壁损伤：部分食管癌患者需联合化学药物治疗，术后常用抗生素、高渗液体、抗癌药等可在一定程度上导致收缩血管、损坏细胞，局部静脉壁受化学炎症反应影响，细胞内弹力板的正常结构与功能进一步受到被破坏，胶原纤维暴露，诱导凝血过程。③血液高凝状态：有学者在研究中曾经提到，手术总时长超过4 h将会增加DVT的发生率〔8〕。一般情况下，手术时间长、术后卧床时间长、术后常规用止血药、血纤维蛋白溶酶受抑制均可导致血液高凝状态。

3.2 影响因素

研究结果表明，年龄、术后卧床时间、D-D为食管癌术后血栓并发症的独立危险因素，治疗依从性优良、积极的预防血栓措施为保护因素。具体分析如下：①年龄：单因素分析结果显示，年龄对食管癌术后出现血栓并发症有影响，差异有统计学意义；Logistic多因素分析提示OR值为1.312，提示在其他因素不变的前提下，年龄>60岁的患者食管癌术后并发血栓并发症的可能性是<60岁患者的1.312倍。数据显示，在我国老龄化趋势影响下，临床肿瘤研究的一项重要问题为食管癌高龄患者的治疗，此外，老年患者因食管癌而病死的发生率也呈逐渐上升趋势。尽管临床实践与研究报道〔9〕，高年龄组患者的食管癌分化程度较高，肿瘤侵袭力弱、转移迟。但是由于这个年龄段的患者普遍出现血管退行性病变，血液黏稠度较高，在手术创伤影响术后活动能力差，年龄越大者越容易出现血栓。②术后卧床时间与凝血功能异常：结果显示，单因素分析中血栓组与非血栓组的术后卧床时间(>48 h)与D-D指标水平均存在明显差异；Logistic回归分析结果显示，两因素的OR值分别为1.672、1.890，表明在其他因素不变条件下，术后卧床时间与D-D水平过高均为食管癌术后DVT的危险因素。这可能是因为老年患者本就血液黏稠度高，术后过长的制动时间将会加重血液瘀滞状况，促进静脉血栓的形成。凝血系统在手术刺激下被激活，D-D水平升高，也有研究发现，血浆D-D水平的升高也与肝功能相关〔10〕。数据显示，大多DVT患者的D-D都呈阳性结果，血浆该指标水平阴性基本可以排除DVT的可能〔11〕。③治疗依从性：血栓组年龄>60岁患者占比大，老年人接受能力相对较差，对疾病的认知程度也不如年轻年龄段的患者，这可能导致他们不能更好地配合治疗护理，在遵医用药、主被动活动下肢、早期下床活动等方面的依从性较差。④积极预防血栓：在单因素分析中，非血栓组患者采用2项及以上预防措施的占比达86%，血栓组仅在65%左右，两组比较差异有统计学意义。本研究结果提示，根据患者病情采用物理预防、药物预防、早期锻炼等综合措施对降低食管癌术后血栓并发症具有重要意义。

3.3 护理预防措施

针对食管癌术后可能诱发血栓并发症的危险因素，制定相应的预防措施，具体如下：①年龄方面：重点在于做好健康宣教，避免用过多专业术语，语言通俗易懂，以老年患者能够接受的方式宣教食管癌疾病知识、术后常见并发症、DVT发生率与年龄的关系、遵医嘱配合预防血栓措施的重要性、术后早期床上运动的重要性等。帮助老年患者纠正错误认知，在提高治疗依从性的同时减少年龄问题对术后血栓并发症发生率的影响。②术后卧床时间：根据患者的手术方式、身体状况、病情等制定个性化的术后早期床上活动计划，可借助多团队多学科协作联合家庭式护理等形式开展，要求训练循序渐进，实际操作性强，以加强患者上下肢运动又不影响术后伤口为原则〔12-13〕。例如，术后患者还未完全清醒时可指导家属按摩其下肢，酌情抬高患者下肢，膝盖稍屈曲，从而促进静脉回流。待麻醉清醒可告知患者动动脚趾、转动脚踝、脚掌最大限度背伸与屈曲等小范围活动，待患者体力稍恢复、病情稳定后可过渡到向上伸直抬腿运动、抬腿屈膝等运动尽可能降低术后卧床时间过长造成血液瘀滞给患者带来的不良影响。术后2～3 d在家属或护工陪同下下床活动。③加强治疗依从性：加强健康教育，强化心理疏导，缓解患者的不良情绪，在帮助其正确认识自身疾病与疾病治疗方式后，调动其配合治疗、护理的积极性，强化患者遵医嘱按时、按量服药，提高早期活动的主动性。④术后预防措施：定期检测患者凝血功能指标，每班询问患者下肢是否有肿胀、疼痛等不适感，观察其下肢皮肤温度、色泽、足背搏动等，每天测腿周径。在运用药物使机体纤溶-凝血机制的同时，临床建议结合弹力袜、序贯加压袜等物理方式，加快腘静脉、股静脉的血流速度，进一步增强纤维蛋白的溶解活性。但在抗血栓药物治疗同时医护工作者应该注意患者凝血功能、有无出血倾向，防止因用药过度引起的出血。

3.4 小结

下肢静脉血栓是外科大手术后常见并发症，若发现与治疗不及时可导致肺栓塞，严重时威胁患者的生命安全，降低生活质量。本研究以150例食管癌术后患者为研究对象，通过Logistic多因素分析，发现年龄>60岁、术后卧床时间>48 h、D-D为术后发生血栓并发症的独立危险因素，根据危险因素为患者提供有针对性的健康宣教、运动指导、抗血栓措施等，降低血栓并发症发生的可能性，促进患者术后康复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突