预警分级管理方案对急诊危重症患者转运质量及转运效率的作用

张雅君 陈迪

上海市杨浦区中心医院(同济大学附属杨浦医院) 200093

危重症患者是指病情严重、复杂，且病情易变随时出现生命危险的患者，该类患者往往伴有脏器功能不全等多种不良症状，因而在住院期间需要更为密切的病情监测、监护及治疗〔1〕。院内转运通常发生在急诊、ICU及其他科室之间，而危重症患者的院内转运会因人员、设备及组织等多方面因素影响，在转运过程中存在较其他患者更大的医疗风险〔2〕。据国内相关报道，我国危重症患者的院内转运不良事件发生率高达68%左右，严重影响了患者的生命安全及医院的医疗服务质量，因而如何有效提高院内转运安全成为国内外医务工作者们研究的重点方向〔3-4〕。研究显示，早期预警评分是一种简便、实用的评估患者病情严重程度的方法，而预警分级管理则是通过对患者病情的预先评估，在进行不同等级的护理管理，对提高患者转运过程中的安全性具有较高的临床应用价值〔5-6〕。因此，本研究将预警分级管理方案应用于急诊危重症患者中，探讨其对患者转运治疗及转运效率的作用，以期为以后的危重症患者的院内转运管理作出参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年12月至2018年3月未实施预警分级管理方案前上海市杨浦区中心医院(同济大学附属杨浦医院)收治的急诊危重症患者113例设为对照组；选取2018年4月至2019年7月实施预警分级管理方案后该院收治的急诊危重症患者104例设为管理组。对照组男72例，女41例；平均年龄(59.1±21.8)岁；疾病类型：意外损伤19例，脑血管意外22例，肿瘤33例，心血管疾病5例，急腹症8例，肺炎10例，其他16例。管理组男60例，女44例；平均年龄(60.2±21.6)岁；疾病类型：意外损伤16例，脑血管意外21例，肿瘤30例，心血管疾病4例，急腹症7例，肺炎9例，其他17例。两组患者性别、年龄及疾病类型等基本资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合ICU入住标准的危重症患者，②由院内其他科室转运至ICU的患者，③知情本研究并签订知情同意书。排除标准：①年龄≤14岁，②手术后即转运至ICU患者。

1.2 方法

1.2.1常规院内转运 常规院内转运内容包括：①转运前评估患者病情，如意识障碍程度、生命体征、呼吸节律、血氧饱和度、用药情况及伤口处理等；②转运前充分准备，如转运途中氧气供应、转运途中仪器准备及转运途中药物准备等；③转运前患者准备，如检查插管固定安全、清理呼吸道及管道护理等；④转运途中病情监测及记录，如生命体征、意识状态、呼吸节律及血氧饱和度等，注意观察有无活动性出血。

1.2.2预警分级管理方案

1.2.2.1建立预警管理小组 小组选取18名转运经验丰富的护士长及专科护士组成，护士年龄21～45岁，平均(36.5±10.7)岁；文化程度：大专5名，本科12名，本科以上1名；护龄10～27年，平均(12.6±9.5)年；职称：副主任护师3名，主管护师10名，护师5名。由副主任护师对小组成员进行ICU预警管理转运培训，确保研究的统一性。

1.2.2.2早期预警评分标准 早期预警评分系统评分标准内容包括呼吸频率、脉搏、血压、体温及AVPU意识指数五项指标。其中，呼吸频率、脉搏、血压及AVPU意识指数分值0～3分，体温分值0分或2分。各指标分值总和为患者最终早期预警评分分值0～14分，评分越高则说明患者病情越严重。AVPU意识指数中，A=轻型，V=对声音有反应，P=对疼痛有反应，U=无反应，如患者评分前已使用镇静类药物则以患者用药前状况进行评定。如患者给予机械通气则其呼吸频率可评定为3分。见表1。

表1 早期预警评分标准

1.2.2.3预警评分风险评估及管理内容 根据中华医学会重症医学分会发布的《中国重症患者转运指南(2010)》〔7〕中转运风险因素分类方法，并采用医疗失效模式及效应分析法〔8〕，对风险问题进行优先系数(RPN)评估。评估结果RPN测量值>125分的风险问题包括：①患者因素：病情严重、躁动、不稳定、机械通气及意识障碍；②设备因素：电源不足、供氧不足及功能异常；③护士因素：经验缺乏、技能水平不够、监护能力不足及仪器设备使用不正确。经小组讨论并咨询相关医学专家意见后，制定包括病情评估、人员分配、沟通协调、转运前准备、转运中监测及转运后交接的6个管理内容，具体如下：医师下达医嘱，护士核对医嘱-评估患者病情-患者及家属知情同意-确定转运人员-与患者及家属进行沟通协调-与ICU进行沟通协调-ICU确认收治患者-转运准备(患者病历及资料、仪器、物品、设备、专用电梯、转运工具)-患者初步处理-转运患者-转运途中监测及急救工作-搬运患者-安置患者-病情交接(口头或书面)-双方签字专科交接记录。

1.2.2.4预警评分分级管理 根据预警评分得分结果进行分级管理，MEWS评分<5分采用Ⅰ级转运管理；MEWS评分5～9分采用Ⅱ级转运管理；MEWS评分>9分采用Ⅲ级转运管理。其中，Ⅰ级转运管理由专科责任护士负责转运工作；Ⅱ级转运管理由了解患者病情并具有3年以上护龄的专科责任护士负责转运工作；Ⅲ级转运管理由主管医师及主治医师陪同专科责任护士共同负责转运工作。

1.3 观察指标

①收集两组患者转运过程中发生不良事件情况，包括：突发抽搐或躁动、供氧不足或中断、信息沟通不良、药品或物品准备不足、仪器及设备电源不足或故障、监护仪导联松脱、患者资料不完整、交接不清、血压异常(收缩压变化≥20%或<90 mmHg)、经皮氧饱和度<90%，统计总发生率。②记录两组患者转运时间，记录方法为从开始实施院内转运至所有转运交接完成，并获得医师及护士确认签字后为准确时间。③采用护护合作量表(NNCS)〔9〕对两组护士合作水平进行评分，量表包括沟通交流、分歧处理、职业能力、协作能力、自主与共享意识5个维度，共35个条目，采用1～4分4级评分，从1分“安全不同意”到4分“完全同意”进行计分，得分越高则说明护护合作水平越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者转运中不良事件发生情况比较

管理组转运中不良事件总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者转运中不良事件发生情况比较〔n(%)〕

2.2 两组患者转运时间及护护合作水平比较

管理组患者平均转运时间明显低于对照组，管理组护士的护护合作水平总分明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者转运时间及护护合作水平比较

3 讨论

ICU是医院收治危重症患者的主要治疗及管理场所，而院内转运则是危重症患者进入ICU接受治疗的重要环节，因而在转运过程中的安全管理对患者的治疗效果起着至关重要的作用〔10〕。研究发现，危重症患者常常由于其病情较为严重，且突发事件快、急，导致其并发症及意外事件发生率居高不下，这可能因为医院转运护士通常为非急诊及重症医学科专科护士，其往往缺乏对危重症患者的护理经验，在面对突发急救事件时，护理能力薄弱，因而导致意外事件发生〔11-12〕。且目前国内外大部分研究以急诊转运ICU过程为主〔13-14〕，而对危重症患者转运ICU的研究较少。因此，本研究旨在探讨一种适合危重症患者的安全转运管理方法，以降低患者在转运中的不良事件发生率。

国内急诊危重症患者院内转运共识专家组〔15〕所提出的标准化分级转运方案中提出，通常对于危重症患者的转运需配备具有转运资质的转运人员，而转运人员需提前对患者的病情进行有效的评估，同时评估在转运途中可能发生的不良风险因素，是规范并优化院内转运流程，确保危重症患者院内转运安全的重要方式。预警分级管理作为危重症患者的病情评估及管理方式已被广泛应用于ICU危重症患者的转运治疗及管理中〔16-17〕，其主要方式为根据患者病情评估严重程度划分不同资质的责任护士进行分级转运护理，一方面快速地完成患者的病情及风险因素的评估，另一方面通过建立预警分级管理方案，合理、客观的降低了转运风险，在危重症患者的安全转运管理中取得了较高的价值。郑寒等〔18〕将基于早期预警评分的分级标准应用于急诊患者院内转运中发现，该方式通过对急诊患者的运转分级管理后，患者的不良事件发生率显著降低。

本研究结果显示，通过预警分级管理后，管理组转运中不良事件总发生率明显低于对照组患者平均转运时间明显低于对照组护士的护护合作水平总分明显高于对照组。说明了预警分级管理可以有效降低转运中不良事件的发生率，缩短转运时间，并提高护护合作水平，这也与罗婉华〔19〕的研究结果一致。预警分级管理通过按病情严重程度分配不同资质等级的转运人员，使得人员数量及结构更加合理化，将病情更加严重的患者由资质更高的转运人员或医师进行陪同转运，直接降低了患者、设备及组织相关的风险隐患，同时提高了低资质护士对危重症患者病情变化的护理水平，从而有效地降低了转运风险，提高患者的转运安全。

综上所述，预警分级管理方案应用于急诊危重症患者中，可以有效降低转运中不良事件发生率，缩短转运事件，并提高护护合作水平，从而提高了运转治疗及运转效率。

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