妊娠合并恶性疟疾一例并文献复习

王洪伟，陈丽，高慧，吴彪

1.海南医学院第二附属医院妇产科，海南 海口 570311；

2.海南省人民医院海南医学院附属海南医院感染科，海南 海口 570311

疟疾为虫媒传染病，全世界每年有近1.2亿疟疾患者，非洲为恶性疟疾高强度流行区，亚洲中部及东南亚为低强度流行区。在疟疾流行地区，孕妇是疟疾主要的成年高危人群，恶性疟疾为凶险型疟疾，其发病急、来势凶猛、临床症状复杂多样、并发症严重、病死率高。妊娠妇女合并恶性疟疾病情多严重，会造成严重的并发症，影响预后。

恶性疟疾在我国已少见。本文报告1例入院后诊断为妊娠合并恶性疟疾患者，经蒿甲醚注射液抗疟及对症支持治疗后，患者体温正常。但治疗过程中患者出现阴道流血，诊断为先兆流产，经人工流产术等治疗后患者病情好转。

1 病例简介

患者女性，20岁，海南屯昌县人，农民，因“停经2个月余，发热6 d伴血小板减少”于2005年7月10日收住于海南省人民医院血液内科。患者反复出现畏寒、发热6 d，体温峰值40℃，热型不规则，有咳嗽、咳少量白痰，无腹痛、腹泻，无胸闷等症状。患者末次月经为5月3日，停经40 d自测尿妊娠试验阳性，6月30日彩超检查提示宫内妊娠8周左右。门诊查血常规：白细胞(WBC)9.6×109/L、红细胞(RBC)4.01×1012/L、血红蛋白(HGB)107 g/L、血小板(PLT)21×109/L。入院查体：体温(T)39.6℃，脉搏(P)105次/min，呼吸(R)22次/min，血压(Bp)120/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，巩膜轻度黄染，全身皮肤无出血点及皮疹。双肺未闻及干湿啰音，心率105次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾不大，神经系统检查无异常。

入院拟诊：(1)发热血小板减少查因；(2)早孕。入院后检查血常规：WBC 7.1×109/L、HGB 99 g/L、PLT 24×109/L；肝功能：谷丙转氨酶(ALT)63 U/L、谷草转氨酶(AST)78 U/L、总胆红素(TBil)37.25μmol/L、直接胆红素(DBil)24.54μmol/L、白蛋白(Alb)24 g/L；肾功能正常，血钾2.46 mmol/L、血钠129.7 mmol/L、血氯88.6 mmol/L、血钙1.72 mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间(PT)13.9 s、国际标准化比值(INR)1.64。骨髓象：不排除特发性血小板减少性紫癜(ITP)。彩超：肝、脾稍大，少量腹腔积液。

入院后给予补液、补钾、预防出血、高热时给予退热等对症治疗。患者住院第3天(7月12日)夜间血液涂片可见恶性疟原虫环状体(图1)。转传染科给予蒿甲醚注射液160 mg肌注、1次/d、连续用药5 d。7月13日患者体温降至正常(图2)，住院第5天(7月14日)患者无诱因出现下腹部疼痛，伴阴道流血。产科急会诊，查体：血压110/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，贫血貌，腹平软，外阴见鲜红色血污，阴道内有鲜红色血液如月经量，宫口松，宫体软，子宫增大如孕10周大小，无压痛，双附件未扪及异常。检查：血HGB 84 g/L、PLT 81×109/L，外周血涂片未见疟原虫，血钾3.90 mmol/L。彩超：宫内妊娠相当于10周，宫腔少量积液，考虑先兆流产。经与患者及家属沟通后，患者要求终止妊娠。急诊行人工流产术，术程顺利，出血不多。7月18日，患者体温正常5 d，无腹痛、无阴道流血。辅助检查：血常规：

WBC 9.0×109/L、RBC 4.01×1012/L、HGB 91 g/L、PLT 102×109/L，G-6PD酶活性正常(图3)。患者病情好转，要求出院，联系属地疾病控制中心取药，口服磷酸伯氨喹39.6 mg、1次/d×8 d，嘱其出院后做好灭蚊防蚊措施。4周后门诊复诊，患者恢复良好。2013年6月8日患者返院复诊，2020年12月19日电话随诊，患者无疟疾复发，一般情况恢复良好。

图1 血液涂片可见恶性疟原虫环状体(×1 000)

图2 患者体温趋势图

图3 患者血小板及血红蛋白趋势图

2 讨论

疟疾曾是严重危害我国人民身体健康、影响社会经济发展的重要虫媒性传染病[1]。我国经过长期有效的疟疾防治工作后，流行程度明显降低，目前疟疾发病率降到历史最低水平，疟疾造成的死亡人数明显下降。从2010年开始，我国启动了消除疟疾行动计划[1]。海南省连续8年无本地感染的恶性疟和间日疟病例[2]，2019年11月海南省正式通过国家消除疟疾终审考核评估，实现了省级消除疟疾的目标。现阶段全国仍有零星输入性病例报告。

疟疾是通过按蚊叮咬传播的传染病，疟原虫感染人体后，以周期性的畏寒、寒战、高热、出汗、退热为主要临床特征，对人体的肝、脾、中枢、心脏及肾脏等多个脏器造成损害[3-4]。由于多次反复发作，红细胞被大量破坏，逐渐出现贫血和脾脏肿大。

女性妊娠后生理功能发生改变，免疫力降低，感染疟疾(特别是恶性疟疾)的风险比非妊娠妇女高，严重危害孕妇健康。孕妇在妊娠过程中感染疟原虫后，疟原虫数量增长迅速，疟原虫经血液循环进入并聚集于胎盘。妊娠合并恶性疟疾发病机制考虑与恶性疟原虫感染的红细胞(iRBC)大量聚集于母体胎盘血管-绒毛间有关，子宫中iRBC的密度明显高于外周血循环[5]。妊娠合并疟疾可经胎盘直接感染胎儿，称胎盘疟疾(placental malaria，PM)，是妊娠合并疟疾的主要特征之一。疾病早期孕妇往往无明显临床症状，且外周血中的原虫密度较低，厚涂片查找疟原虫较困难，易延误诊断及治疗。孕妇感染疟疾后病情进展迅速，贫血发展快，易发展为脑型疟或其他重症疟疾，甚至危及孕妇和胎儿的生命[6-7]。本例基本上具有上述特点。

妊娠合并疟疾对母体和胎儿均会造成不良影响，对母体的危害包括：贫血、急性肺水肿、低血糖、免疫抑制以及由此出现的继发感染、败血症等。对胎儿亦造成不利影响，尤以恶性疟更严重，可导致胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫、自然流产、胎盘功能不全、早产、死胎、低出生体质量儿等，围生儿死亡率可达15%～70%[8-10]。马学兰等[11]观察1 148例妊娠并疟疾流产发生率为20.47%，早产发生率为4.88%，临产期间若疟疾发作易发生死产(7例)。研究还发现疟疾与妊娠期高血压疾病呈正相关[12-14]，严重影响母胎的安全。

目前疟疾没有成熟疫苗，当前简单有效的防治模式是使用杀虫剂处理的蚊帐(ITNs)[15]。疟疾的早期诊断和有效治疗是最为重要的，青蒿素及其衍生物是高效、低毒的抗疟药，对各型疟疾均具较好的疗效[16]。在东南亚等疟疾高发地区，妊娠早期合并疟疾常使用口服青蒿琥酯治疗，重症疟疾则使用肌肉注射蒿甲醚或静脉注射奎宁。对于高热伴意识障碍的孕妇，一旦高度怀疑脑型疟疾，应尽早进行抗疟治疗使患者获益最大，而无需等待疟原虫阳性结果。

恶性疟疾无明显流行季节特征，其临床表现多样，大多为不典型发作。杨跃杰[17]报道89例输入恶性疟疾患者临床症状不典型，表现复杂，3例因延误诊治，患者病情进展迅猛，经抢救无效死亡。妊娠合并恶性疟疾可引起子宫收缩，造成流产、早产，但往往得不到重视。因此，要密切监测宫缩及胎心率，及早发现无痛性子宫收缩及胎心变化等，及时发现胎儿宫内窘迫的情况。高热时，应尽快采取物理降温、退热药等措施迅速降温。孕晚期胎儿有一定存活率时，需尽快终止妊娠挽救胎儿。如果出现持续性子宫收缩，阴道出血伴子宫底升高，要高度警惕胎盘早剥，及时行彩超检查，明确诊断后尽早采取剖宫产术。对于该患者，经蒿甲醚抗疟治疗后，体温降至正常，仍出现先兆流产，经及时行人工流产术，避免了疾病进展，成功救治了患者。因此，在疟疾流行区，当孕妇出现上述症状时，应考虑妊娠合并疟疾的可能。对于高危患者，应及早诊断、尽早干预、精准治疗、发现妊娠并发症时应果断采取相应措施，是改善妊娠合并疟疾母胎不良结局的有效手段。