卫生支出对传染性公共卫生突发事件防控效果的影响*——基于省际面板的实证分析

熊先兰，姜林秀

(湘潭大学 商学院，湖南 湘潭 411105)

一、引言

公共卫生事业是关系人民幸福安康与社会和谐稳定的重大民生问题，是实现“健康中国战略”以及推进国家治理体系和治理能力现代化的重要内容。习近平总书记在十九届五中全会上指出：“加强国家安全体系和能力建设，确保国家经济安全，保障人民生命安全，维护社会稳定和安全。”李克强总理在2021年政府工作报告中提出：“深化疾病预防控制体系改革，创新医防协同机制，健全公共卫生应急处置和物资保障体系，建立稳定的公共卫生事业投入机制。”随着城镇化进程的持续推进、人口流动速度的加快，传染性公共卫生突发事件在不同区域间的关联度加强，增快了传染病的传播速度。降低传染病发病率，有效防控突发公共卫生事件不仅是响应“健康中国”发展战略的重要方式，也是保障人民群众生命健康的重要手段。自2009年深化医疗卫生体制改革以来，中国政府卫生支出费用不断攀升，从2009年的4816.26亿元增长至2018年的16399.13亿元，10年间增长了约3.4倍，反映了公共财政在医疗卫生领域承担的筹资责任和重视程度[1]5-21。2003年SARS(非典型肺炎疫情)之后，我国的应急防控体系有了巨大的进步，根据《中国统计年鉴》公布的数据可以发现，传染病发病率大幅降低，由2005年的268.3/10万下降到2018年的220.52/10万，反映出我国在公共卫生风险防控领域取得了一定的成效。然而，2020年初爆发的新型冠状病毒肺炎疫情对我国社会发展产生了较大的负面影响，暴露出我国治理体系和治理能力现代化水平还存在不足之处[2]28-36。我国地域辽阔、人口基数大，不同地区的经济社会环境、医疗卫生服务、卫生支出规模等均存在差异。因此，探究卫生支出与传染性公共卫生突发事件之间的关系，分析卫生支出结构及区域差异对传染性公共卫生突发事件的影响，对推进政府应急管理体系和管理能力现代化建设具有重要的现实意义[3]137-145。

二、文献综述

目前国内外学术界围绕公共卫生突发事件展开的研究主要集中在以下几个方面。第一，钟开斌[4]26-35、Talisuna[5]9-20、薛澜[6]385-387对公共卫生突发事件的基本概念、特点及其应对的挑战进行了详细的阐述，为后续的研究奠定了理论基础。第二，部分学者运用结构方程模型[7]31-45、纯策略和混合策略博弈模型[8]33-40以及社区准备模型[9]169-180对政府、公众、媒体和社区等多个主体的风险感知、风险传播行为和风险防控能力进行了深入研究，为有关研究提供了可借鉴的模型方法。第三，Agbo[10]4-16、熊先兰[11]170-177、王奇才[12]65-77和陶鹏[13]8-13等人分别从完善多主体协同机制、优化决策指挥机制、健全法律法规和普遍建立新发传染病应急响应专项预案等方面提出了优化公共卫生突发事件风险防控体系的对策建议。

针对卫生支出与传染性公共卫生突发事件关系的研究，主要集中在理论方面。有学者认为建立防范重大公共卫生风险的财政体制，是实现更精准、更有效地预防传染病，全面提升传染病防控能力的制度保障[14]60-67；而划分各级政府的卫生支出责任是提高传染性公共卫生事件防治效率的关键[15]43-52；宿杨[16]229-236认为构建与完善政府卫生投入机制，是促进公共卫生应急体系建设的有效路径之一。而相关实证研究主要是选择以卫生支出作为关键变量，围绕卫生支出与健康结果的关系以及针对政府卫生支出绩效的研究。例如，Makuta[17]932-942和Farag[18]33-52利用不同国家和地区的面板数据研究了卫生支出规模对选定的健康结果(儿童死亡率和出生时的平均期望寿命等)的影响；张仲芳[19]91-93利用中国31个省(市)面板数据，研究了地方政府卫生支出的宏观健康绩效；关于公共卫生支出绩效是否存在地区异质性，程琳[20]16-18等的研究表明东部地区政府卫生支出效率高于中西部地区，原因在于东部地区超过了最优规模，而西部地区没有超过最优规模。

总体来看，国内外学者关于公共卫生突发事件的研究虽然在理论和实证上都取得了一定的成果，但聚焦于传染性公共卫生事件的研究较少，探究卫生支出与传染性公共卫生突发事件之间关系的研究则主要集中在理论研究方面，实证研究还有待完善。基于此，本文利用2009—2018年中国31个省(市、自治区)的面板数据，从卫生支出规模、结构与区域差异三个角度，实证分析了卫生支出对传染性公共卫生突发事件防控效果的影响，并基于研究结果提出有针对性的政策建议，为响应“健康中国”战略和健全国家公共卫生应急管理体系提供参考。

三、研究设计

(一)模型构建

本文运用2009—2018年中国省际面板数据来分析卫生支出对传染性公共卫生突发事件防控效果的影响，构造的计量模型如下：

lnirit=α0+β1lnhit+β2Xit+εit

其中，irit代表t时期i省份的甲乙类传染病发病率，本文使用其作为传染性公共卫生突发事件防控效果的代理变量；hit反映t时期i省份的卫生支出水平；Xit是控制变量，主要包括城镇化率、老龄化程度、教育水平、每10万人中卫生人员数；εit为误差项。

(二)变量说明

1.被解释变量

有效防控传染性公共卫生突发事件是国家治理能力的直接展现。已有研究表明，传染病发病率不但能在一定程度上反映地方的医疗卫生基本服务水平，也是一个地方公共卫生防控工作结果的有效反映[21]14-21。由于不同地区的公共卫生服务水平存在差异，可能出现各地的传染病患者朝医疗水平较高地区聚拢的情况，导致这些地区的传染病死亡率或病死率高于周边地区。因此，本文参照龚璞等(2017)[22]144-170的做法，选择甲乙类传染病的发病率来衡量传染性公共卫生突发事件的防控效果。

2.解释变量

根据国家统计局对卫生支出这一指标的解释，卫生支出体现了政府、社会和居民个人对卫生保健的重视程度和费用负担水平，是用于医疗卫生服务、医疗保障支出等方面的资金投入[23]，包括政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出三个部分。本文采用2009—2018年各省(市、自治州)卫生总费用中政府、社会和个人卫生支出规模来衡量一个地方的卫生支出水平。为了使结果更加稳健，将卫生总费用、政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出分别记为h、ghe、she、phe，并进行对数化处理。

3.控制变量

相关文献表明，城镇化水平、老龄化程度、教育水平、医疗卫生资源会对公共健康或疾病防控产生不同程度的影响。城镇化水平的提高有利于优化卫生居住环境，完善公共卫生基础设施，但还是会导致城市人口密集，对甲乙类传染病发病率存在影响。老龄化程度越高，老年人免疫能力和疾病反应退化，对公共卫生防控效果造成影响。教育水平越高，健康生活意识越强，更能有效利用医疗资源，对健康产生显著影响。同理，教育水平越高，接触传染源的概率更小，传染病发病率更低。医疗卫生资源主要体现在卫生机构数量、卫生床位数、从事医疗工作的医护人员数上，医疗卫生资源越丰富，医疗基础建设越完善，应对突发公共卫生事件的能力越强。因此，本文引入城镇化水平、老龄化程度、教育水平、卫生人员数等控制变量。其中，城镇化水平用城镇人口占总人口的比重来表示，记为urb；老龄化程度用年龄在65岁及以上人口占总人口的比重来表示，记为age；教育水平用15岁及以上文盲人口比重来衡量，记为edu，比重越大，教育水平越低，反之，教育水平越高；医疗卫生资源用各省每10万人中卫生人员占比来衡量，对其取对数，记为lnpohp。

(三)数据来源与说明

综合本文的研究目的与数据的可获得性，以有关卫生支出与突发公共卫生事件防控效果关系的数据为面板数据，以中国大陆31个省(市、自治州)作为研究对象，涵盖的区间为2009—2018年。相关数据由历年《中国卫生健康统计年鉴》《中国统计年鉴》整理而得。所有变量的描述性统计见表1。

表1 变量描述性统计

四、实证分析

(一)相关性分析

为了研究各变量之间存在的相关关系，表2计算了变量之间的相关系数，甲乙类传染病发病率与卫生支出、城镇化水平、老龄化水平负相关，且在1%的水平上高度显著，甲乙类传染病发病率与卫生人员占比在5%水平下显著负相关，与15岁及以上文盲人口占比正相关。各解释变量之间的相关系数均小于0.8，并且，通过计算VIF(方差膨胀因子)实行共线性诊断，结果表明，各变量VIF<5，VIF(mean)为2.01，因此模型不存在多重共线性的问题。

表2 变量之间的Pearson相关性分析

(二)总体回归分析

在进行F检验和豪斯曼检验的基础上，对比简单回归模型、随机效应模型与固定效应模型，检验结果表明在进行总体回归分析时应选择固定效应模型。卫生支出及其他控制变量对甲乙类传染病发病率影响的估计结果如表3所示。模型(1)是反映卫生支出对甲乙类传染病发病率影响程度的基准回归模型，在模型(1)的基础上依次引入城镇化率、老龄化率、15岁及以上文盲人口比重和每10万卫生人员率等控制变量，得到模型(2)、模型(3)、模型(4)和模型(5)。

表3 总体回归结果

根据表3的实证结果可以看出：在引入控制变量之前，卫生支出对甲乙类传染病发病率的影响系数在1%的水平上显著为负，说明卫生支出的增加能有效降低甲乙类传染病发病率。模型(5)表明，在依次引入各控制变量之后，卫生支出对甲乙类传染病发病率的影响仍显著为负且影响系数为-0.194，即卫生支出每增加1%，甲乙类传染病发病率则降低0.194%，证明卫生支出的增加是提高传染性公共卫生突发事件防控效果的重要影响因素。此外，城镇化率与甲乙类传染病发病率存在显著正相关关系，说明城市人口相对密集的地区，传染病发病率可能更高；15岁及以上文盲人口比重对甲乙类传染病发病率影响显著为正，说明教育水平越低，对传染病防控信息的了解与掌握程度也相对匮乏，相应的防控效果越差。

(三)结构回归分析

卫生总支出由政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分构成，为了研究各部分支出对传染性公共卫生突发事件是否存在影响以及影响作用是否相同，考察了卫生支出结构对甲乙类传染病发病率的影响效果和存在的差异。进行F检验和豪斯曼检验，同样应选择固定效应模型进行不同结构的回归分析。政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出对甲乙类传染病发病率影响的估计结果如表4所列。

表4 结构回归结果

在表4中，模型(6)、模型(8)和模型(10)分别表示政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出对甲乙类传染病发病率影响作用的基准模型；模型(7)、模型(9)和模型(11)则是引入城镇化水平、老龄化率、15岁及以上文盲人口占比、每10万卫生人员率等控制变量的模型。回归结果显示：政府卫生支出对甲乙类传染病发病率的回归系数在5%的统计水平下显著且为负值，即政府卫生支出每提高1%，甲乙类传染病发病率则相应下降0.12%；社会卫生支出的回归系数在1%的统计水平下显著为负，即社会卫生支出每增加1%，甲乙类传染病发病率降低0.22%；而个人卫生支出对甲乙类传染病发病率的影响系数没有通过显著性检验。这一结果说明政府卫生支出与社会卫生支出是降低甲乙类传染病发病率的重要因素，原因可能在于各级政府通过购买或提供基本医疗卫生服务、医疗保障补助、基本预防保障等方式，建立了有效的居民健康档案管理制度，从而加强了卫生监管制度建设，并且及时报告与处理传染病和突发公共卫生事件，使政府卫生支出对传染性公共卫生突发事件起到有力的防控作用。社会各界通过对卫生事业的资金投入，包括社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会捐赠援助等方面，一定程度上减轻了公众在传染性公共卫生事件突发时的经济和心理压力，促使患者及时就医与隔离、缩小传染范围、降低传染风险与隐患，从而提高了传染性公共卫生突发事件的防控效果。个人卫生支出对降低甲乙类传染病发病率作用不显著的原因在于个人卫生支出是用于城乡居民在接受各类医疗卫生服务时的现金支付，即就医时所承担的医疗服务费用，因而难以起到卫生预防作用，对传染性公共卫生事件的防控效果不显著。综上所述，为了降低甲乙类传染病发病率，对公共卫生事件起到良好的防控作用，应提升政府卫生支出与社会卫生支出在卫生总支出中的占比，改善卫生支出结构，促使政府和社会公众在应对突发公共卫生事件上的防控水平有所提升。

(四)区域回归分析

不同的地区经济发展水平不同，用于卫生支出的资金投入也存在着较大差距，这导致卫生支出对传染性公共卫生事件的防控作用产生明显的区域差异。本文依据《中国卫生健康统计年鉴》对东中西部地区进行划分。与上文检验方法一样，通过F检验和豪斯曼检验，应选择固定效应模型进行回归分析。各区域卫生支出及其他控制变量对甲乙类传染病发病率的回归结果如表5所示，其中，模型(12)、模型(14)、模型(16)分别是东、中、西部地区的基准回归模型，模型(13)、模型(15)、模型(17)是引入城镇化率、老龄化比例、15岁及以上文盲人口比重和每10万卫生人员率等控制变量之后得到的对应地区的回归模型。

表5 区域回归结果

从表5可以看出，卫生支出对甲乙类传染病发病率的影响程度在东、中、西三个地区中不尽相同。其中，卫生支出对甲乙类传染病发病率的影响在东部地区高度显著，即卫生支出每增加1%，甲乙类传染病发病率相应降低0.254%；在中部地区，卫生支出对甲乙类传染病发病率的影响也通过了10%的显著性检验，即卫生支出每增加1%，甲乙类传染病发病率相应降低0.284%；在引入控制变量之后，卫生支出对甲乙类传染病发病率的影响在西部地区未通过显著性检验，说明西部地区卫生支出未能对降低甲乙类传染病发病率产生显著的影响。本文对出现这一结果的解释是西部地区虽然卫生支出逐年增加，但相对于东部和中部而言卫生支出规模仍然较低，根据阈值效应，如果一个要素变化的幅度太小，其作用力度无法打破已经形成的惯性时，则原有的均衡状态将维持不变。也就是说，西部地区的卫生支出投入规模可能暂时没有超越阈值，对于提高基础医疗设施、基本医疗卫生服务等作用微弱，因此无法引起传染病发病率的显著降低。此外，在西部地区卫生支出结构中，个人卫生支出占比往往高于东部地区的个人卫生支出占比，基于结构回归分析得出的结论，个人卫生支出对于卫生预防的作用不显著，进而可以合理地得出在个人卫生支出占比较高的西部地区，其卫生支出未能对降低甲乙类传染病发病率产生显著影响的结论。而东部地区卫生支出规模相对较高，且医疗基础设施更加完备、基本医疗服务覆盖面更广、医疗资源更丰富和医疗卫生技术更先进，从而能提供更好的医疗卫生服务，避免或降低甲乙类传染病发病率，因此应对传染性公共卫生突发事件的防控效果更好。

五、研究结论与对策建议

(一)研究结论

完善公共卫生突发事件防控体制机制是健全国家公共卫生应急管理体系的重要任务。本文基于2009—2018年中国31个省(市、自治区)的面板数据进行实证研究，从卫生支出的总量、结构和区域差异三个方面对甲乙类传染病发病率的影响进行了分析，得出以下主要结论：

第一，卫生支出规模的增长对降低甲乙类传染病发病率具有显著作用。卫生支出每增长10%，甲乙类传染病发病率则降低1.94%，即卫生支出规模的扩大能显著提高公共卫生事件的防控效果。

第二，卫生支出对有效防控公共卫生安全事件存在结构差异。政府卫生支出和社会卫生支出能有效降低甲乙类传染病发病率，但个人卫生支出对提高传染性公共卫生突发事件的防控效果不明显，原因在于政府卫生支出和社会卫生支出对保障基本医疗卫生服务和提供医疗卫生援助等方面做出了较大贡献，为有效防控公共卫生事件奠定基础，而个人卫生支出主要用于就医时所承担的医疗服务费用，因而难以起到卫生预防作用，对传染性公共卫生突发事件的防控效果不显著。

第三，卫生支出对有效防控公共卫生突发事件存在区域差异。卫生支出对降低甲乙类传染病发病率的作用在东部地区更为显著，原因在于东部地区卫生支出规模相对较高，促使医疗基础设施更加完备、基本医疗服务覆盖面更广和医疗资源更丰富，导致应对传染性公共卫生突发事件的防控效果更好，而西部地区的卫生支出规模相对于东部和中部地区而言较低，且西部地区卫生支出结构中个人卫生支出占比较高，故增加卫生支出对有效防控传染性公共卫生突发事件的作用在东部和中部地区更加显著。

(二)对策建议

2020年受新冠肺炎冲击，人们的生活模式、生活态度和生命价值取向正在发生变化[24]95-97，我国公共卫生与传染病防控体系亟待创新。如何有效运用卫生支出，推进防控体制机制的优化与完善有着突出的现实意义。因此，本文基于研究结论提出以下对策建议：

第一，合理配置卫生资源，健全卫生资金保障机制。随着深化医疗卫生体制改革的推进，我国卫生支出规模虽然呈大幅增长，但依然无法满足公众日益增长的健康需求。一方面，应更加注重公共卫生投入的公益性，加大对基本公共卫生服务的支持力度。着力推进医疗卫生基础设施建设、降低医疗卫生公共服务价格、提升公共卫生服务质量和追加预防传染性等疾病的卫生支出投入，降低基本体检费用，鼓励公众定期进行健康检查，推动卫生支出以治病为中心向以预防为中心的转变。另一方面，在政府承担主要筹资责任的基础上，多方式拓宽筹资渠道。制定相关优惠政策，鼓励银行、保险公司等金融机构增加卫生资金支持，鼓励民资、外资进入医疗机构，吸引非营利性公益组织在基本医疗服务中的资金投入，增加医疗保障和社会救助投入，以减轻企业和个人的医疗负担。

第二，优化卫生支出结构，健全多元主体协同治理机制。首先，政府应发挥主导作用，扩大政府卫生支出规模并提高其在卫生总支出中的比重，尤其是加大预防性公共卫生支出占比，在卫生监督、健康教育、疾病防控和卫生服务等方面提高预算拨款力度，切实推进医疗卫生基础设施建设完备并在技术上先进，完善公共卫生服务体系。其次，发挥市场对资源配置的基础性作用，通过促进公共医疗和私营医疗合作的方式推动良性竞争，打破卫生服务领域的垄断，提高医疗卫生服务质量，增强卫生发展活力，适应经济发展对卫生不断提高的效率要求[25]64-71。最后，凝聚社会组织和公众的力量，发挥红十字会等慈善组织的资源调配作用，为及时供应应急物资提供有效支持。同时，群众应积极参与医疗组织活动，多方位了解公共卫生服务信息，及时反馈个人需求，从而促进公共卫生服务系统的优化。

第三，制定差异化投入政策，健全风险防控机制。一方面，由于多数欠发达地区恰恰是我国流行性、传染性、地方性疾病的高发区[26]131-135，因此更应该通过扩大政府卫生支出规模、增加公共医疗卫生设施投入、提高医疗卫生服务水平和效率、促进城镇化建设和实行积极开放的人才引进策略，增强欠发达地区提供基本的公共卫生服务和防范风险的能力。另一方面，经济发展水平较高的地区应在提高政府卫生支出占比的同时，将医疗卫生资源引导至农村地区。在农村地区卫生事业发展滞后、医疗设施落后和资金投入不足的情况下，患者常常舍近求远到城市甚至省会城市就医，不仅延误了病情，也助推了医疗费用的增长。因此，要增加对基层医疗卫生服务设施建设的投入、及时更新基层卫生机构的医疗设备、吸引优秀的卫生技术人才，努力缩小医疗卫生服务的城乡差距，实现公共卫生服务均等化。

第四，推进公共卫生信息化建设，优化信息监测须垫与信息共享机制。2016年国家《“健康中国2030”规划纲要》提出通过完善人口健康信息服务体系建设和推进健康医疗大数据应用“建设健康信息化服务体系”的目标[27]。目前，我国公共卫生信息系统多关注在医疗保障方面，对健康大数据信息的预警监测、互通共享尚处于起步阶段。随着数据的采集、存储、处理和分析方法不断更新[28]88-95，应依托大数据、人工智能与物联网等现代信息技术，加强对公共卫生突发事件的实时监测与动态预警，满足公共卫生事业信息化发展的现实需要。首先，可以通过爬虫技术、地理信息系统和遥感技术对传染性公共卫生突发事件的原始数据、电子信息病例等医疗卫生数据和有关公共卫生的舆情数据进行广泛采集和实时监测。其次，利用Hadoop程序对实时搜集到的卫生数据进行储存和计算，同时通过MapReduce处理大量半结构化的数据集。再次，运用数据库和人工智能构建知识库，便于对数据进行深入分析和理解。最后，通过风险地图、空间信息流等可视化技术，将公共卫生信息实时公开在信息共享平台上，提高各部门和公众对公共卫生风险的感知能力。

应急管理是国家治理体系和治理能力的重要组成部分，承担着防范化解重大安全风险、及时应对各类突发公共事件的重要职责。要发挥我国应急管理体系的优势，就需要不断提升应急管理科学化、专业化、智能化和精细化水平。本文选择卫生支出作为关键变量，从卫生支出规模、结构和区域三个视角出发，探讨了其对传染性公共卫生突发事件防控效果的影响，研究结果证明了卫生支出——尤其是政府卫生支出在防控传染性公共卫生突发事件中的显著作用。在此基础上，提出了健全卫生资金保障机制、推进多元协同治理机制、创新风险防控机制和优化数据共享机制等对策建议，以期推动政府应急管理体系和能力现代化。