毒蛇咬伤创面感染的病原学特点及影响因素分析*

陈 仪 谢志文

广东省惠州市第一人民医院急诊外科 516000

我国有大约240种蛇类，其中69种为毒蛇，其余为无毒蛇，因地区气候条件、地理地貌的差异，蛇类品种的分布存在显著的差异，所以毒蛇咬伤后的救治存在区域性的特点[1]。统计报告表明，全世界每年有超过10万人次毒蛇咬伤事件，被毒蛇咬伤患者中30%以上出现残疾，10%死亡，此外在毒蛇咬伤后由于损伤局部的创面外露，使得患者极容易出现病原菌的感染，增加治疗的难度，所以在处治毒蛇咬伤的基础上合理控制创面感染非常重要[2]。本文采取回顾性分析的方式，对本院收治的255例毒蛇咬伤患者的临床资料进行分析，探讨毒蛇咬伤创面感染的病原学特征以及相关影响因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年4月—2020年7月我院共计接收255例毒蛇咬伤患者，其中男156例，女99例；年龄1～94岁，平均年龄(66.24±3.25)岁。纳入标准：(1)患者均符合《2018年中国蛇伤救治专家共识》[3]中的相关诊断标准；(2)主要被眼镜蛇、青竹蛇、五步蛇等蛇类咬伤；(3)患者均有完整的临床资料;(4)本人或者其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并血液系统与免疫系统疾病的患者；(2)合并严重心、肝、肾等器质性疾病的患者；(3)临床资料不完整或者是精神疾病患者。

1.2 方法 对患者的一般资料进行收集，具体资料包括年龄、蛇类咬伤部位(肿胀程度、皮肤淤紫、患处血运及患肢功能)、咬伤时长、院前是否切开(有无绑扎、有无清洗及挤压伤口)、使用抗蛇毒血清(使用激素、使用马破伤风抗毒素)、预防性使用抗菌药物(消肿脱水治疗)。根据患者有无感染发生进行分组，感染诊断标准如下：(1)创面存在脓性分泌物；(2)创面分泌物经培养可见病原菌；(3)存在明显局部症状，出现压痛、肿胀、发热症状；(4)经病原分析确诊创面感染。患者如果符合以上两点或者两点以上即可确诊为感染。将发生感染的患者纳入感染组，未发生感染的纳入未感染组，采取单因素与多因素Logistic回归分析法对创面感染的相关影响因素进行分析。

2 结果

2.1 病原学特点 255例被毒蛇咬伤的患者中，共计44例发生创面感染，感染发生率为17.25%。对44例感染患者进行病菌分离，共计分离出60株病原菌，在分离出的病原菌中，分离出33株革兰阴性菌株，占55.00%；21株革兰阳性菌株，占35.00%；6株真菌，占10.00%。详见表1。

表1 毒蛇咬伤创面感染的病原学特点

2.2 毒蛇咬伤后创面感染单因素分析 被毒蛇咬伤后，感染组与未感染组年龄、蛇类咬伤类型与有无绑扎情况上对比无显著差异(P>0.05)，其他的指标均显示出明显的差异(P<0.05)，详见表2。

表2 毒蛇咬伤创面感染单因素分析[n(%)]

2.3 多因素Logistic回归分析 以单因素分析中存在明显差异的项目为变量，采取多因素分析结果显示使用抗蛇毒血清、预防性使用抗菌药物、咬伤时长≥2h及进行切开操作是引起毒蛇咬伤后创面感染的独立危险因素，见表3。

表3 影响毒蛇咬伤后创面感染的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

遭受毒蛇的咬伤后，蛇毒会进入到人体皮下组织、肌肉组织，且一旦被咬伤病情易迅速的发展，所以对毒蛇咬伤者，需要予以及时的救治，以保证患者的生命健康[4]。毒蛇咬伤后还极容易发生创面感染，主要是病原微生物经由伤口入侵到机体，病原会在体内迅速生长繁殖，这会破坏正常的机体组织与代谢功能，进而引起组织损伤性的病理改变。毒蛇咬伤后创面感染会增加疾病治疗难度，所以探讨毒蛇咬伤创面感染的相关影响因素非常重要[5]。

在本次研究中对毒蛇咬伤后创面感染患者的病原学特点进行了分析，结果显示，在病原学上，共计培养出60株病原菌，以革兰阴性菌为主，其次是革兰阳性菌，此外还分离出几株真菌。研究中还采取单因素与多因素Logistic回归分析法分析了影响创面感染的相关影响因素，结果显示使用抗蛇毒血清、预防性使用抗菌药物、咬伤时长≥2h及切开操作是引起感染的独立危险因素，分析原因主要如下：(1)使用抗蛇毒血清。抗蛇毒血清中含有多种特异性的蛇毒抗体，这些抗体可同相应蛇毒进行结合，形成蛇毒抗原以及抗体复合物，如此能中和蛇毒毒性[6]。蛇毒抗原与抗体复合物可经由吞噬细胞、补体免疫粘连的调节作用，经吞噬细胞所清除，这种反应的发生可使患者出现皮肤瘙痒、发热及风疹情况，在出现此类情况时，患者常常会抓挠皮肤，这容易引起皮肤损伤，继而发生感染。(2)预防性使用抗菌药物。随着预防性抗菌药物的应用，临床中常常出现抗菌药物耐药问题，这一情况的发生通常会加重患者的感染风险，所以必须要结合患者实际情况进行抗菌药物的合理使用，如果没有必要就可以不提前使用抗菌药物，这样可从源头上杜绝感染的发生[7]。(3)咬伤时长≥2h。被毒蛇咬伤后，患者在短时间就会出现典型的症状，比如肢体麻木、疼痛、恶心呕吐、口干等，主要是蛇毒作为一种异种异体蛋白，在进入人体后会引起过敏反应，病毒、细菌等感染物也可经毒牙进入机体引起感染，随着时间延长感染往往会加重，所以被毒蛇咬伤后越早治疗对患者生命健康越有保障[8]。(4)进行切开操作。对眼镜蛇及五步蛇咬伤程度深的患者，需要做急诊切开操作，这种操作可让病原菌趁机入侵，继而引起感染，因此针对不得不需要进行切开操作治疗的患者，需要注意做到严格的无菌操作，以显著降低创面感染发生率。

综上所述，毒蛇咬伤后患者容易受到诸多因素的影响而发生创面感染，为此需要针对相关影响因素实施有效的干预，显著降低创面感染发生率。对于患者出现皮肤瘙痒、发热及风疹情况，使用中药季德胜蛇药碾碎水溶后均匀涂抹伤口周围，可起到消炎消肿抗过敏作用，255例样本调查未出现过敏反应；对于眼镜蛇及五步蛇咬伤患者，根据咬伤时长及皮肤情况，行急诊切开扩创负压VSD冲洗引流，对这类患者预防性使用抗生素。同时第一时间使用对应抗蛇毒血清，本着“尽早使用、足量使用、同种单一、异种联合”的治疗原则[3]，科学合理快速地使用抗蛇毒血清对于避免创面感染起着重要的作用。然而由于本研究总体样本量较少，结果可行性上存在一定的偏差，后续仍旧需要更大样本容量的研究来进一步证实。