基于倾向性评分评价漩涡征预测自发性脑出血血肿扩大的价值

孙羽 郝妮娜 付乐君 任涛 田健 靳松

自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）是脑卒中最难治的一种类型，具有较高的病死率，约30%的sICH 病人可出现早期血肿扩大（hematoma expansion，HE）[1]，而早期 HE 是sICH 病人病情恶化的主要原因，并与不良预后有关。因此，有效预测sICH 病人的早期HE 风险并进行干预性治疗，是影响病人预后的关键。近年来，多种CT 平扫征象包括黑洞征、混合征等被认为和早期 HE 有关[2]。Selariu 等[3]提出了 CT 漩涡征，认为其能较好地预测sICH 病人的早期HE，后续研究[4-6]也表明漩涡征是预测早期HE 的独立危险因素。但大部分研究为回顾性分析，数据会受到混杂因素的影响，因此不能够准确评价漩涡征的预测价值。

既往研究多单独采用回顾性数据分析，但由于变量不均衡会引起计算偏倚；而倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）是一种运用倾向性评分值来综合分析所有变量因素的方法，可以达到均衡变量、减少偏倚的目的[7]。本研究旨在运用PSM方法规避混杂因素，从而更加准确地评价漩涡征预测sICH 病人早期HE 的价值，为临床评估sICH 病人早期HE 提前干预治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2015 年1 月—2020年2 月于天津市环湖医院首诊为sICH 的病人271例，其中男 162 例，女 109 例；年龄 17～92 岁，平均(59.24±16.08)岁。纳入标准：①均经头颅CT 平扫证实为脑出血；②均于发病后6 h 内行初次头颅CT 检查，且于24 h 内行第2 次CT 检查；③临床和影像资料完整，包括高血压史、入院收缩压/舒张压、糖尿病史、吸烟史、入院格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）、初始血肿体积、CT 漩涡征等。排除标准：①因外伤或颅内原发性疾病导致的继发性脑出血；②原发性脑室出血；③发病前行抗凝治疗者；④第2 次CT 检查前行手术治疗。根据CT 影像评价病人是否存在早期HE，即24 h 内第2 次CT 检查血肿量较入院初次CT 增加＞33%（或12.5 mL）[8]。依据病人有无 HE 分为 HE 组72 例，非HE 组 199 例。

1.2 设备与方法 采用GE Light-Speed 64 层螺旋CT 设备，病人取仰卧位，头先进，扫描范围从下颌下缘至颅顶。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流，层厚 5 mm，层间距 5 mm，视野（FOV）250 mm×250 mm，旋转时间 0.5 s/r，矩阵 512×512，准直器宽度 64×20 mm。

1.3 漩涡征观察与脑血肿测量 由2 名具有神经影像诊断经验的副主任医师各自独立分析横断面CT 平扫影像，结果不一致时由2 名医师共同商定。漩涡征[7]定义为脑内高密度血肿区域内出现的圆形、条纹状或不规则形的低或等密度（与脑实质密度相比）区域，且该区域边界清楚，见图1。脑血肿体积测量采用多田公式法[8]，即 A×B×C/2，A 为 CT 横断面影像中血肿面积最大的层面上血肿的最长径，B 为该层面上与A 垂直的最长径，C 为冠状面上血肿最长径，见图2。

图1 漩涡征的CT 表现。A、B 图均为横断面CT 影像，分别为左侧顶枕叶及右侧岛叶基底节区血肿，漩涡征（+），高密度血肿内可见条形及三角形低密度区域（箭头）。

图2 脑血肿的体积测量。A 图为CT 横断面影像上血肿面积最大的层面，A、B 分别为垂直的2 条最长径，B 图中的C为冠状面影像中血肿最长径。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，2 组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，2 组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用例（%）表示，2 组间比较采用 χ2检验。2 名医师对漩涡征评定的一致性采用kappa检验（κ＜0.40，一致性差；0.40≤κ＜0.75，一致性中等；0.75≤κ＜1.00，一致性好）。采用1∶1 PSM 分析方法平衡2 组间潜在混杂因素的影响。除漩涡征外，所有变量以0.1 的匹配精度输入倾向模型，然后将使用倾向性模型得到的匹配对用于随后的分析中。对HE 组及非HE组在PSM 分析前使用单因素分析，对差异有统计学意义的因素进行Logistic 回归分析。PSM 分析得到的匹配对采用单因素分析漩涡征在2 组间的差异。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组病人临床资料及影像特征的比较 HE 组高血压病史、入院收缩压、初始血肿体积及漩涡征阳性比例均高于非HE 组，入院GCS 评分低于非HE 组（均P＜0.05）。2 组间其余一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表 1。

表1 2 组病人临床资料及CT 影像特征的比较

2.2 2 名医师对漩涡征诊断的一致性分析 2 名医师对漩涡征分析一致性较高，kappa值为0.905（表2）。

表2 2 名医师对漩涡征评估的一致性结果

2.3 PSM 分析前多因素Logistic 回归分析 对临床和影像资料中有统计学意义的5 项危险因素进行Logistic 回归分析，结果显示较高的入院收缩压、较大的初始血肿体积、较低的入院GCS 评分和漩涡征阳性是早期HE 的独立危险因素（均P＜0.05），见图3、4，表 3。

表3 预测早期HE 的危险因素的Logistic 回归分析

图3 右侧颞叶深部脑出血病人，男，70 岁。A 图为发病4 h首次头颅 CT 平扫横断面漩涡征（+）（箭头），B 图为 12 h 复查头颅CT 横断面示血肿扩大。

2.4 PSM 分析后2 组间临床资料及影像特征比较 72 例早期HE 组及199 例非HE 组，最终有65对病人匹配后的组间资料差异无统计学意义（均P＞0.05），见表4。HE 组漩涡征阳性比例较非HE 组高（P＜0.05），其余一般资料2 组间差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 4。

表4 2 组间进行PSM 分析后危险因素比较

3 讨论

sICH 是指非外伤引起的颅内大小动脉、静脉和毛细血管等自发性破裂所致脑实质内出血，是一种致死率、致残率较高的脑血管疾病[9-10]。早期HE 严重影响病人的预后，因此寻找能够预测sICH 病人出现早期HE 的因素对于神经外科医生是一直探索的问题。

有研究[11-12]显示一半以上的sICH 病人在发病后血压升高，且以收缩压升高为主，当收缩压＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时病人容易出现早期HE，且是早期HE 的独立危险因素。本研究中HE 组有高血压史的比例大于非HE 组，且入院收缩压较非HE 组高，但只有入院收缩压是早期HE的独立预测因子，与Li 等[13]研究结果一致。本研究结果提示对早期sICH 病人采取降压治疗可能会使病人获益。

图4 左侧基底节脑出血病人，女，53 岁。A 图为发病2.5 h首次头颅CT 平扫横断面示漩涡征（+）（箭头），B 图为7 h复查头颅CT 横断面示血肿扩大。

临床上评估sICH 神经功能及临床预后的指标主要包括血肿体积、血肿是否破入脑室、入院GCS评分以及病人血压等[14]，其中血肿体积是非常重要的一项指标。Li 等[15]研究结果显示初始血肿体积较大的sICH 病人更易出现HE。本研究中初始血肿体积 HE 组（27.39 mL）大于非 HE 组（21.78 mL），是HE 的独立预测因素，提示较大的血肿体积可能是由于血管破裂严重所致，而血管破裂严重导致HE的发生。本研究结果显示sICH 病人入院GCS 评分为预测早期HE 的一项独立预测因素，提示临床在评估sICH 病人早期HE 扩大因素时要结合病人入院时的GCS 评分。

预测脑出血早期HE 的较为可靠的影像学征象是CT 血管成像上出现的点征[8]，但目前国内大部分医疗单位由于条件限制或部分病人存在对碘对比剂过敏或肾功能不全等原因无法完成急诊CT 血管成像检查，因此应用点征预测sICH 病人早期HE 受到了限制。这就要求寻求更为简单可靠的影像方法，而CT 平扫方法简单，在大部分医疗机构均可进行。

血肿密度异质性可以预测早期HE，而CT 平扫能够较为客观地反映血肿密度异质性[5]，因此通过研究血肿在CT 平扫上的影像学征象预测早期HE具有重要的临床意义。Selariu 等[3]提出反映血肿密度异质性的CT 漩涡征的概念，结果显示漩涡征阳性病人更容易出现早期HE，且是早期HE 独立的预测因子。Connor 等[4]的一项多因素回顾性分析表明，漩涡征与早期HE 独立相关。Boulouis 等[5]的一项包含1 029 例sICH 病人的研究结果也表明漩涡征是预测早期HE 的独立危险因素。2018 年Xiong 等[6]研究显示漩涡征可以作为HE 的预测指标。但是，以上研究均为观察性研究，由于没有随机分组，所以病人的基线特征存在较多混杂因素。混杂因素可能改变研究结果的真实性，从而使结果的实际运用价值受限，如此由混杂因素引起的偏倚势必会对漩涡征预测早期HE 的结果产生影响。观察性临床研究中，是否有效控制偏倚成为研究结果是否更真实的关键，而PSM 是运用倾向性评分值综合所有变量信息从而达到均衡变量、减少偏倚的研究方法。

本研究考虑到HE 组和非HE 组间可能存在基线协变量的不平衡，因而使用PSM 方法选取出2 组中可比的受试对象，在去除对漩涡征预测早期HE有影响的因素后，对漩涡征预测早期HE 进行分析，故结果更为可靠。本研究结果显示漩涡征是早期HE 的独立危险因素，且经PSM 分析匹配控制组间混杂因素后发现漩涡征仍是早期HE 的危险因素，说明漩涡征能够预测早期HE 的结果是可靠的。本研究结果提示通过漩涡征选出早期HE 风险的sICH 病人，有助于临床医师对这些病人行早期干预治疗，改善其临床预后。

本研究尚存在一定的局限性：①样本量相对较小；②为单中心研究；③血肿体积采用手动测量，误差相对较软件测量大。后续研究中应开展多中心、大样本量研究，采用软件测量血肿体积，进一步探究CT 平扫漩涡征预测sICH 病人早期HE 的价值。

综上所述，CT 平扫漩涡征是预测sICH 病人早期HE 的独立危险因素，其有助于临床医师对有发生早期HE 风险的sICH 病人做出正确判断、病情预测和评估，对于及时制定有效的治疗方案、提高sICH 病人的存活率及改善预后至关重要。