血清抗结核抗体IgG联合TB-RNA检测对肺结核的诊断价值*

张 文，陈长旦，甘玉燕△，焦维克，吴建辉

(宁德师范学院附属宁德市医院：1.呼吸内科；2.消化内科，福建宁德 352100)

肺结核(PTB)主要根据患者的临床症状、体征、病史、影像学检查、实验室检测，以及抗结核药物治疗有效进行临床综合诊断，但由于PTB临床表现多样、痰培养时间长且不能检出菌阴性PTB，常有较高的漏诊及误诊率，不利于阻断传染源和早期规范诊治PTB，已成为临床关注的热点问题[1]。

随着新的检测技术的成熟，血清抗结核抗体因其可直接检测体内结核感染的严重程度而成为临床中较常使用的新型检测手段；同时，核酸恒温扩增技术(SAT)则可将体液标本中结核分枝杆菌RNA(TB-RNA)作为扩增靶标，可以快速检测样本中是否含有结核分枝杆菌。故联合血清结核抗体检测与TB-RNA检测，能够从患者的血清和体液标本两个方面进行检测，降低了PTB检测的漏诊，特别是抗酸染色阴性[2]。为进一步明确两种方法联合检测的效果，本研究回顾性分析了227例疑似PTB患者的实验室检测资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2016年2月至2018年6月本院就诊的具有细菌病原微生物相关检测[包括痰涂片抗酸染色、痰MGIT 960液体培养、TB-RNA检测、抗结核抗体IgG检测(简称“IgG检测”)]、肺部影像学和组织病理学检查的227例疑似PTB患者的临床资料，最终确诊为PTB患者165例，包括抗酸染色阳性者58例(涂阳PTB组)，其中男37例、女21例，年龄20～72岁、平均(46.4±5.8)岁；抗酸染色阴性者107例(涂阴PTB组)，其中男65例、女42例，年龄21～68岁，平均(46.8±4.7)岁。非PTB患者62例(非PTB组，包括慢性肺炎45例，慢性阻塞性肺气肿10例，肺脓肿7例)，其中男37例、女25例，年龄23～74岁，平均(45.8±5.9)岁。

1.2 诊断标准

(1)涂阳PTB：萋尼染色镜检阳性。(2)涂阴PTB：萋尼染色镜检阴性，胸部影像学检测显示为活动性PTB特征[3]，且符合中华医学会关于涂阴PTB的诊断标准[4]。(3)排除慢性肺炎、慢性阻塞性肺气肿、肺脓肿[5]。

1.3 研究方法

1.3.1痰涂片抗酸染色和痰培养

痰涂片采用萋尼染色镜检方法，试剂盒购自深圳惠安科技有限公司；痰培养采用BACTEC MGIT 960方法[6-7]，结果判断严格按照中华医学会与中国防痨协会制定的《结核病实验室检验规程》[8]执行。

1.3.2TB-RNA检测

采用RNA实时荧光SAT技术，将痰标本置于离心机内2 000×g离心5 min，弃上清液；使用2 mL的生理盐水进行清洗后，2 000×g离心5 min，弃上清液；加入50 μL肺泡灌洗液后，置于300 W的超声波中充分接触5 min，再2 000×g离心5 min；取2 μL的上述液体加入含有30 μL扩增检测液的试管中，分别60 ℃恒温10 min、42 ℃ 5 min；提取10 μL预热的42 ℃ SAT酶(上海仁度生物科技有限公司)加入反应管内，混匀后放入荧光定量PCR仪(7500 FAST型，规格为ABI)内；荧光通道设定为FAM，42℃恒温条件下，40个循环；荧光信号每分钟采集1次；根据CT值对结果进行判断，CT值>10 Hu为阳性，≤10 Hu为阴性[9]。

1.3.3抗结核抗体IgG检测

检测试剂盒由南京黎明生物制品有限公司提供，严格按照试剂盒操作说明书标准执行，检测抗原包括脂阿拉伯甘露糖(LAM)、分子质量分别为38×103和16×103的抗原、线粒体磷酸转运体(MPT63)。结果判断方法：质控位点为红色，且检测的4个抗原中有1个的位点显示红色即表示患者存在结核感染；质控位点为红色，但检测的4个抗原均不显示或仅存在痕迹即表示患者不存在结核感染。

1.3.4联合检测的判读标准

联合检测以任一指标为阳性判定为阳性，均为阴性判定为阴性[4]。灵敏度=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%；特异度=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%；阳性预测值=真阳性例数/(真阳性例数+假阳性例数)×100%；阴性预测值=真阴性例数/(真阴性例数+假阴性例数)×100%；符合率=(真阳性例数+真阴性例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计处理，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。采用ROC曲线进行TB-IgG+TB-RNA对涂阴PTB检测预测价值的评估，曲线下面积(AUC)在0.5～1.0；在AUC>0.5的情况下，AUC越接近于1.0，说明诊断效果越好；AUC在0.5～0.7有较低准确性；AUC在0.7～0.9有一定准确性；AUC在0.9以上有较高准确性；AUC=0.5诊断方法完全不起作用，无诊断价值；AUC<0.5不符合真实情况。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同方法对两组患者的阳性检出情况

MGIT 960培养、TB-IgG+TB-RNA、TB-IgG、TB-RNA对227例疑似肺结核、肺结核组(包括涂阳PTB、涂阴PTB)、非PTB组患者的阳性检出率见表1。

表1 不同检测方法对肺结核患者的阳性检出率[n(%)]

2.2 不同方法对PTB的检测效能

以临床诊断为标准，4种方法对PTB的检测灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率见表2。

表2 以临床诊断为标准，不同方法对227例疑似PTB患者的检测效能

2.3 不同方法对涂阴PTB的检测效能

TB-IgG+TB-RNA检测对涂阴PTB的检测灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值明显高于单一检测方法，见表3。经ROC分析显示，在TB-IgG+TB-RNA检测灵敏度在77.6%时，AUC曲线下最大面积为0.852(图1)。

表3 不同方法对涂阴PTB的检测效能

图1 TB-IgG+TB-RNA对涂阴PTB检测的ROC曲线图

3 讨 论

PTB诊断的主要方法是检测患者痰液中是否含有结核分枝杆菌，其中涂片抗酸染色法是应用较广的一类方法，其操作简单、成本较低，且不需要特殊的仪器，适合应用于各类实验室。但是涂片抗酸染色法要求患者痰液中存在一定数量的细菌才能够检测发现，检测灵敏度仅为30%左右，高达70%左右的涂阴PTB患者得不到确诊，也是患者死亡的一个重要原因[10]。痰培养是用于明确致病菌类型的一种检查方法，对临床治疗细菌感染性的疾病有较大的帮助，通过针对性的采集患者痰液，如黏稠痰液、脓性痰液、血性痰液等，留做标本，将标本种植在培养基内，经过一段时间的培养，可查看细菌生长情况，对已长出的细菌进行鉴定，可明确致病菌的类型，针对培养结果选择敏感的抗生素，可以达到最佳的治疗效果。随着分子生物学技术的发展，出现了血清TB-IgG、TB-RNA检测等技术，一定程度上弥补了痰涂片抗酸染色法和痰培养的不足[11-12]。血清TB-IgG检测是利用多种抗原与抗体结合的方法，能够较敏感、迅速地检测出患者血液中是否存在结核分枝杆菌的抗原，同时也可以发现部分肺外结核中结核分枝杆菌的抗原[13]。TB-RNA检测方法以PCR技术为基础，采用试剂盒荧光定量方法3 h左右即可高效地检测出患者结核分枝杆菌中的RNA。但是，3种方法单独检测均缺乏理想的诊断价值[14]。联合检测能够弥补彼此的不足，起到共同协助诊断的作用[5,7]。

本研究对象为确诊的涂阳PTB患者、涂阴PTB患者及非PTB患者。研究结果显示，血清抗结核抗体联合TB-RNA检测对涂阳和涂阴PTB患者的阳性检出率均明显高于血清结核抗体或TB-RNA单一检测方法对菌阳性和菌阴性PTB的检出率，提示两种方法联合检测可以明显提高PTB的检出率。另外，不同方法的检测阳性率以涂阳PTB组患者最高，涂阴PTB组患者次之。除TB-IgG与TB-RNA检测不同PTB患者阳性率间的差异无统计学意义外，其他不同方法检测不同PTB患者阳性率差异均有统计学意义，可能与两种检测方法联合使用，可以从血液和痰液两方面检测到结核分枝杆菌，减少了漏诊率和误诊率，起到了更好的辅助诊断作用有关。同时血液与痰液相比荷菌量明显增高，进一步提高了诊断的准确性。

本研究结果还显示，血清抗结核抗体联合TB-RNA检测提高了肺结核诊断的灵敏度、阳性预测值及阴性预测值等。提示联合检测可提高检测MTB效能[13]，特别是对涂阴PTB的诊断作用，灵敏度可达77.6%,提示可将70%以上的涂阴PTB患者检测出来，更好弥补了痰涂片检查的不足[14]。本研究进一步采用ROC曲线分析血清抗结核抗体联合TB-RNA检测对菌阴PTB的诊断价值，结果显示AUC为0.852，说明联合检测可用于涂阴PTB的辅助诊断。本研究选择的辅助诊断方法，均可以采用试剂盒进行，操作简便、快速，为涂阴PTB的诊断提供了一定的经验。另外，本研究由于患者选择、研究时间及人力等限制，数据结果可能会有部分偏倚，研究小组相关成员将会结合最新的文献报道以及本院的实际情况，不断改进、加深本研究相关问题及研究深度。

综上所述，血清抗结核抗体联合TB-RNA可提高检测PTB的特异度和灵敏度，适宜作为PTB的临床辅助诊断。