超声下腹横筋膜阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术术后镇痛及疗效的影响分析

祝兵 张卫东 陈丞 翟小强 赵江峰

近年来随着临床对疾病研究的进一步深入及手术器械的不断更新与发展,腹腔镜技术已逐渐取代开腹手术成为治疗各类疾病的主要手段之一。相较于传统手术,腹腔镜技术具有对患者损伤小、术中出血量小及术后恢复快的特点,目前已被广泛应用于结直肠癌的治疗中［1］。但大部分患者接受腹腔镜手术后可能出现早期疼痛,既往临床应用PCIA,但由于药物剂量大易导致患者出现恶心、呕吐、呼吸困难等不良反应,对其正常恢复与预后造成不利影响。目前临床关于腹腔镜结直肠癌根治术的术后镇痛方案尚无统一标准,TAPB 通过局麻药物将腹横肌与腹内斜肌之间腹壁传入神经纤维进行有效阻断［2］,从而有效对腹壁前侧痛觉传入发挥阻碍作用。手术过程中依靠超声引导进行操作不仅可提高手术顺利完成率,更对后续降低不良反应发生风险发挥着关键作用。本文为探讨TAPB 对腹腔镜结直肠癌根治术术后镇痛与治疗效果的影响与价值,特分析80 例直肠癌患者临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2019 年1 月～2020 年1 月接受腹腔镜结直肠癌根治术患者80 例作为研究对象,根据随机分组原则分为观察组与对照组,各40 例。观察组中男22 例,女18 例；年龄48～68 岁,平均年龄(58.1±10.2)岁。对照组中男21 例,女19 例；年龄49～67 岁,平均年龄(58.0±10.1)岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者入室后迅速建立静脉通道并对其血压、心率等生命体征做好监测与记录工作,局麻下穿刺左侧桡动脉置管,监测有创血压等。观察组患者取仰卧位,对髂嵴、肋缘、腋中线等局部皮肤进行消毒并准确定位；使用超声探头扫描髂嵴与第12 肋间隙腋中线水平腹壁并获取超声声像图。之后使用20 G 局部麻醉针于背阔肌前侧、腹外斜肌后缘、髂嵴三角区穿刺并在超声引导下使针尖位于腹内斜肌与腹膜肌间筋膜平面。推注生理盐水,确定肌肉筋膜分层且回抽无血无气后按0.5 ml/kg 注射浓度为0.375%罗哌卡因,对侧应用同一方法后观察患者麻醉是否起效,确定后约10 min 左右对患者进行全身麻醉。对照组于全麻术后使用静脉镇痛泵,将200 μg 舒芬太尼溶于100 ml 浓度为0.9%的生理盐水中,静脉泵入,速率为0.5 ml/h,参数设置成无背景的剂量,单次静脉泵入量为1 ml,锁定时间设置为15 min。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组术后不同时间段VAS 评分、术后恢复情况及术后不良反应发生情况。疼痛程度采用VAS 评分进行评估,总分0～10 分,0 分记为无痛；1～3 分为轻微疼痛,对患者睡眠及日常生活不造成影响,可耐受；4～7 分记为中度疼痛,对患者睡眠及生活质量产生影响,需用药可获得缓解；>7 分记为重度疼痛患者,患者无法耐受,须使用药物治疗。术后不良反应包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、躁动、胸闷气短等。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间段VAS 评分比较 观察组术后2、4、8、12、24、48 h VAS 评分均显著低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后不同时间段VAS 评分比较(,分)

表1 两组术后不同时间段VAS 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组术后恢复情况比较 观察组排气时间、尿管拔除时间、流质饮食时间、住院时长均显著短于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复情况比较(,d)

表2 两组术后恢复情况比较(,d)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3 两组术后不良反应发生情况比较 观察组术后不良反应发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后不良反应发生情况比较［n,n(%)］

3 讨论

结直肠癌是全球发病率第三位的恶性肿瘤,也是致死率第三的肿瘤之一［3］。目前临床治疗仍以手术作为最基本的有效治疗手段,腹腔镜结直肠癌根治术是最常规术式之一。但术后急性疼痛的管理失败可导致患者出现一系列生理及心理问题,如患者满意度较低、心肌耗氧量增加、住院时间延长等,部分患者甚至发展为慢性疼痛,对其术后恢复造成不利［4］。腹部手术相关疼痛较为严重,目前多通过大剂量全身性阿片类药物对术后疼痛进行缓解,但药物可能引发患者出现其他不良反应如恶心、呕吐、躁动、胸闷气短等。本次研究中我们对观察组患者应用的腹横肌平面阻滞一般采用双次阻力突破,是一种新型的区域阻滞方法,即患者暴露髂嵴至背阔肌,定位下腰三角(Petit 三角),之后于三角内部沿髂嵴头端、腋中线后侧垂直进针,逐渐由浅入深缓慢穿刺直至遇到阻力［5-8］。此时将麻醉药物注射入腹内斜肌及腹横肌之间,可使腹壁前侧神经传导被阻断并进一步阻断痛觉向中枢的传导,从而有效缓解腹部手术切口疼痛。结直肠癌根治手术涉及的神经支配复杂,手术范围广泛,因此多在术后伴随切口疼痛及内脏痛［9-12］。在全麻基础上应用腹横肌平面阻滞可较好的阻断腹壁的伤害性传导并缓解切口疼痛。在超声引导下进行操作可进一步减轻对患者的损伤,是提高操作成功率及安全性,达到镇痛效果及促进患者术后康复的重要保证。本次研究结果显示,观察组术后2、4、8、12、24、48 h VAS 评分均显著低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。提示该方式安全、有效,可有效减轻患者术后疼痛感并减少阿片类药物的使用。另外,穿刺技术的准确性也是影响神经阻滞效果及安全性的关键,在B 超引导下穿刺操作者可在超声图像指导下直观进行定位,观察针尖到达位置并缩短穿刺时间,确保穿刺部位精确,降低穿刺风险,既保证了周围血管、内脏及神经免受损伤,又可确保神经阻滞效果,减少镇痛药物使用剂量［13-15］。同时,安全有效的麻醉在缓解患者痛苦的同时还可降低不良反应发生,加速患者术后恢复,本次研究中发现,观察组排气时间、尿管拔除时间、流质饮食时间、住院时长均显著短于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。提示TAPB 镇痛方案可有效缩短患者术后康复时间。

综上所述,对接受腹腔镜结直肠癌根治术的患者应用超声引导下TAPB 可显著缓解患者术后疼痛感,在确保手术顺利进行的基础上缩短患者术后恢复时间,降低术后各类并发症发生风险,是一种安全有效的镇痛模式。