微创术与传统病灶清除术在脊柱结核治疗中的疗效对比

陈品奇 杨杰 陈朝奎 何先游 高登宁

脊柱结核是骨科科室中发病率较高的一类疾病,多为肺结核的继发性疾病,其发病原因主要是因为患者受结核杆菌感染导致椎骨损害,从而影响患者正常的生活和工作,若不及时接受有效救治,则会面临致残的风险［1］。目前有关脊柱治疗以外科手术为主,其常见的术式为病灶清除术,通过切除脊柱内受结核杆菌感染的组织,实现彻底清除病灶的目的。但从以往临床经验上看,病灶清除术涉及范围较大,导致手术难度较大,术后愈合时间较长,并引起诸多并发症,不利于手术后的预后和治疗；随着微创治疗的兴起、各科室开始尝试使用该方式取代传统手术方式,其中也包含涉及脊柱结核的微创手术治疗［2］。本次研究对传统病灶清除术和当前普及度较高的微创术的疗效和手术综合方面进行对比,研究的方法和结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取90 例本院于2017 年3 月～ 2020 年3 月收治的脊柱结核患者,随机分为微创组和清除组,各45 例。微创组,男28 例,女17 例；年龄23～65 岁,平均年龄(48.26±8.44)岁；病程7～36 个月,平均病程(19.25±5.59)个月；其中,病灶在腰骶椎24例,胸椎21 例。清除组,男30 例,女15 例；年龄25～66 岁,平均年龄(48.31±7.87)岁；病程6～34 个月,平均病程(19.11±4.99)个月；其中,病灶在腰骶椎26 例,胸椎19 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次临床研究符合赫尔辛基宣言,并已通过医院伦理委员会审核与批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①入组患者经磁共振成像(MRI)、CT 等影像学检查均符合脊柱结核诊断标准；②入组患者均为后突畸形患者并均可测出Cobb 角的角度；③入组患者发病后均出现明显结核中毒症状(贫血、盗汗等)、且活动受限并伴随强烈疼痛；④入组患者均满足微创术与病灶清除术手术指征；⑤入组患者及家属均已知晓本次实验内容并已签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①合并椎间盘或脊柱关节炎疾病患者；②合并严重心脑血管疾病,肝肾等器官功能不足、凝血功能异常、肿瘤疾病患者；③存在严重精神疾病,无法与医护人员正常沟通交流的患者；④一般资料缺失的患者。

1.3 方法

1.3.1 清除组 患者采用脊柱结核传统病灶清除术治疗,其手术流程主要为：根据患者脊柱结核病灶位置的不同采取不同位置的硬膜外麻醉,麻醉后帮助患者以俯卧位的体位接受手术,确定合适的手术入路和切口,并根据术前CT 影像及术中C 臂X 光机确定病灶位置、大小、病变程度等,并确定切除的范围。逐层切开肌肉组织层,完成穿刺排脓工作,后将病变椎体的坏损骨质充分暴露,并逐层向外围切除。若发现患者伴随脊髓损害,则还需要对其进行椎管减压,在清除椎管内脓液及肉芽组织后方可进行切除。

1.3.2 微创组 患者采用微创术方式治疗,手术方式为：在完成患者的麻醉和体位矫正后,利用术前CT 及三维成像了解患者椎体病灶部位以及椎旁脓肿范围,充分了解椎体周边组织结构后,选择锥弓根外侧,于皮肤处做一条切口作为入路位置,根据患者情况选择椎弓根或肋骨间进行入路,确定并标记后测量进针的深度,以确保病灶位置和脓腔位置能一次性进针成功,建立手术通道时采用经皮扩张套管(JOIMAX 椎间孔镜系统),通过通道镜下直视清除病灶并抽出脓液。

对两组患者的脓液继续进行药敏反应,找出结核杆菌不耐受的药物,并对患者肿胀部位较大的地方开展局部化疗。若两组患者结核症状已致病灶脊柱变形,则需要进行植骨支撑或钉棒固定,两组患者在手术结束后均开展为期1 周的广谱抗生素预防感染治疗。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 对比两组患者手术前后的Frankel 分级 Frankel 分级评定共分A～E 5 个等级,其中,A 级：损伤平面以下深浅感觉完全消失,肌肉运动功能完全消失；B 级：损伤平面以下运动功能完全消失,仅存某些骶区感觉；C 级：损伤平面以下仅有某些肌肉存在运动功能,无有用功能存在；D 级：损伤平面以下肌肉功能不完全,能在借助外力作用下行走；E 级：运动功能良好,偶有病理反射出现。

1.4.2 对比两组患者手术前后的Cobb 角 Cobb 角<25°为正常水平。

1.4.3 对比两组患者的手术指标 包括手术时间、术中出血量、椎体骨性融合时间。

1.4.4 对比两组患者的并发症发生情况 包括胸腹膜损伤、神经功能障碍、术后感染。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的Frankel 分级对比 手术前及手术后,两组患者的Frankel 分级对比,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后的Frankel 分级对比(n)

2.2 两组患者手术前后的Cobb 角对比 手术前,微创组患者的Cobb 角为(26.3±7.4)°,清除组患者的Cobb 角为(26.5±7.1)°,对比差异无统计学意义(t=0.131,P=0.896>0.05)；手术后,微创组患者的Cobb角为(10.2±4.9)°,大于清除组的(6.1±3.8)°,差异有统计学意义(t=4.435,P=0.000<0.05)。

2.3 两组患者的手术指标对比 微创组患者的手术时间、术中出血量、椎体骨性融合时间分别为(1.1±0.4)h、(23.5±4.6)ml、(159.6±11.8)d,清除组患者的手术时间、术中出血量、椎体骨性融合时间分别为(3.0±1.6)h、(201.6±6.3)ml、(259.9±21.5)d。微创组患者的手术时间、椎体骨性融合时间短于清除组,术中出血量少于清除组,差异有统计学意义(t=7.728、153.158、27.434,P=0.000、0.000、0.000<0.05)。

2.4 两组患者的并发症发生情况对比 微创组术后出现胸腹膜损伤1 例、神经功能障碍0 例,术后感染0 例,并发症发生率为2.22%(1/45)；清除组术后出现胸腹膜损伤3 例、神经功能障碍3 例、术后感染 2 例,并发症发生率为17.78%(8/45)。微创组患者的并发症发生率低于清除组,差异有统计学意义(χ2=6.049,P=0.014<0.05)。

3 讨论

脊柱结核是肺结核、淋巴结核等患者中常见的继发病,其主要成因是由于结核杆菌经血循环途径而造成的骨和关节结核,其中颈椎、腰椎为脊柱结核的高发部位。近年来受环境影响,脊柱结核的发生率逐年上升。此病早期临床症状不明显,病灶位置关节和骨质无明显症状,但却伴随低热、疲倦、盗汗等症状,中期患者病灶处关节和骨会逐渐出现疼痛感,并随病情进展其疼痛程度会逐渐上升,并开始影响患者的日常生活和工作。若不及时开展相关治疗,则有致残的风险［3］。

目前针对已出现关节疼痛的脊柱结核患者,主要以外科手术的方式进行治疗,其中最常规的手术方式为病灶清除术,通过在影像学技术的指引下寻找和锁定受到感染的关节及周边组织和器官,并彻底切除手术病灶及相关硬化壁、多发空洞、病变性骨桥等结构,切除后通过植骨融合的方式补齐缺失的部分。通过彻底清除受感染病灶以及相关部位,完全杜绝结核杆菌的进一步传播,进而达到治疗的目的。但从近年来的临床经验可知,病灶清除术在保留骨质方面表现较差,患者在术后由于缺少骨质而影响其预后,同时该外科手术本身存在较大的风险,由于该术涉及范围较大,病灶处相关神经结构较多,使得手术容错率较低,且一旦发生失误,将会对患者造成不可逆的伤害,同时还会导致患者承受较大的心理以及生理疼痛,对患者的预后十分不利［4］。

近年来,随着我国医疗改革的深入发展,微创外科技术诊疗已被广发应用于各种危重症手术的治疗当中,并取得较好的临床效果,其中微创手术在脊柱结核中也得到发展,通过在内窥镜和影像学技术的引导下锁定病灶,并通过建立手术通道进行清除和消炎,一般使用微创治疗时若患者未出现神经系统严重损伤等问题,则不需切除炎症椎体,有效减少了机体的干扰。与常规的病灶清除术相比,脊柱微创术具有对患者的创伤小、出血量少、术后预后尚可、术后并发症发生率小等优势,对患者脊柱关节的康复发挥决定性的 作用［5］。

综上所述,脊柱结核的两种术式中,微创术在改善手术指标和并发症方面较为明显,传统病灶清除术在Cobb 角方面改善更为显著,通常情况下建议选择微创治疗的方式。经证实,该方案确实可行,值得在各大医院骨科科室进行推广。