1例临床药师参与的急性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎患者的抗菌药物治疗病例分析

杨玲

（锦屏县人民医院 药械科，贵州 锦屏 556700）

0 引言

抗菌药物的不合理使用以及滥用导致全球耐药菌逐年上升。基层医疗机构中细菌感染患者的抗感染治疗以经验治疗为主，经验治疗也需有据可依，这对合理使用抗菌药物防此耐药菌的过快增长具有重要意义。现就一例急性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎抗菌药物治疗患者的病例进行分析与讨论。

1 病史资料

患者潘某某，女，69岁，身高155cm。因“突发腹部疼痛2d”于2017年11月3日卧床入院。2d前无明显诱因出现右上腹疼痛、呈持续性胀痛阵发性加剧，伴恶心、呕吐、呕吐为胃内容物，疼痛并放射至右肩背部，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无尿频尿急及肉眼血尿。在敦寨卫生院抗炎对症治疗[1]，症状无明显缓解转入我院，在急诊科查腹部CT提示：①急性胰腺炎；②胆囊结石胆囊炎。急诊科以“胆囊结石”收入住院。患者神志清醒，皮肤粘膜无黄染，急性痛苦面容，腹平软，全腹有压痛，反跳痛，无肌紧张、双侧腰腹部压痛明显，莫非氏征阳性、肝脾未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：WBC：22.87×109；N%：91.9%；ALT：179U/L；Cr：104umol/L；K+：4.31mmol/L。入院诊断为：①急性胰腺炎；②胆囊多发胆囊结石胆囊炎。

2 主要治疗经过

入院当天给予：头孢孟多酯钠粉针2g+0.9%氯化钠注射液100mL，ivgtt，bid；奥硝唑注射液0.5g，ivgtt，bid药物治疗。d3，患者生命体征平稳，腹部较前疼痛好转，无恶心、呕吐，未排气排便。WBC：19.01×109；N%：89%；ALT：69U/L。治疗同前。d5，左上腹压痛较前好转，无血便黑便。WBC：17×109；N%：82%；ALT：41.6U/L；Cr：130umol/L；CRP：118.68mg/L。治疗同前。d8，患者仍诉腹部疼痛，WBC：27.45×109；N%：88.1%；ALT：41.6U/L；Cr：130umol/L；临床药师建议：将头孢孟多改为头孢哌酮舒巴坦3g，ivgtt，q8h给药。d12，患者诉腹部疼痛明显好转，腹部压痛减轻，WBC：9.89×109；N%：80.8%；ALT：25.0U/L；Cr：110umol/L，停用奥硝唑，其余治疗同前。d17，患者无特殊不适给予出院，出院医嘱给予：①注意休息，清淡饮食，加强营养，少量多餐。②不适随诊。患者住院期间，实验室检查结果见表1。

3 分析讨论

急性胰腺炎是胰腺的炎症，该患者的临床表现为持续性剧烈腹痛，伴恶心呕吐，疼痛放射到背部。结合该患者临床表现以及胆囊炎为急性胰腺炎的危险因素[2]；患者入院时血象阳性（WBC：22.87×109；N%：91.9%）以及腹部CT示：胰腺炎胰腺渗出，胆囊炎。根据患者的临床表现、实验室检查、影像学检查入院给予抗感染治疗适宜。

胰腺炎及胆囊炎常见的病原菌为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肠杆菌科属、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌，以及常见脆弱拟杆菌厌氧菌。入院d1给予头孢孟多+奥硝唑联合抗感染治疗从表1入院第一天到第八天四次实验室检查，血象处于高值不降可看出入院8d的抗感染治疗效果不佳。头孢孟多为二代头孢，对革兰阴性菌β-内酰胺酶稳定性不及头孢呋辛，对革兰阴性菌的强度不及第三代头孢[3]。另头孢孟多的半衰期短，为时间依赖型抗菌药物，多次给药方能维持药物浓度在 MIC(最低抑菌浓度）杀菌浓度范围内，因此头孢孟多给药频次达不到有效的杀菌浓度也是治疗效果不佳的原因之一。

表1 实验室检查结果

除了适应证、抗菌谱以及用法用量分析，还需从药物对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及铜绿假单胞菌的耐药率以及对肠杆菌科属、铜绿假单胞菌敏感的抑菌圈直径及MIC折点等进行比较，见表2。CLSI标准指出抑菌圈直径折点越大，MIC折点越小表明病原菌对抗菌药物越敏感[4-5]。另根据药物药代动力学学特点：头孢哌酮舒巴坦与头孢曲松主要经胆汁排泄，其它三种主要经肾排泄。

表2 我院三代头孢抗菌药物比较

从表2的抗菌强度、病原菌的耐药性、敏感折点比较：头孢哌酮舒巴坦对大肠杆菌耐药率最低，对铜绿假单胞菌耐药率与头孢他啶比较差别不大，无统计学意义。再结合药代动力学特点综合考虑，临床药师在患者入院第8天参与临床查房时，建议将头孢孟多换为头孢哌酮舒巴坦3g q8h ivgtt。需嘱咐患者用药期间以及用药后的两周内戒酒以避免发生“双硫仑样”反应。续观，必要时行血培养，根据培养结果及药敏试验调整用药方案。

对于厌氧菌的治疗，头孢哌酮舒巴坦在国家抗微生物治疗指南未明确指出有作用，因此对于厌氧菌的治疗抗菌药物为硝基咪唑类有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。甲硝唑和替硝唑对厌氧菌有广谱、强大的抗菌作用，替硝唑对革兰阴性厌氧菌强于甲硝唑。奥硝唑的药理作用与替硝唑基本相同。在治疗厌氧菌感染方面，奥硝唑的抑菌杀菌率高于甲硝唑和替硝唑，奥硝唑的血浆半衰期为14h，较甲硝唑、替硝唑长，故药物作用时间长，使用方便较前面两种更具有优势。奥硝唑治疗急性厌氧菌感染总有效率高，不良反应发生率小[6-7]。但有相关报道研究奥硝唑可引起自体免疫性肝炎。选用该药物时需注意监测肝功能。

经过将头孢孟多改为头孢哌酮舒巴坦方案治疗4d后白细胞降到正常值，说明抗感染治疗有效。

4 结论

对于急性胰腺炎、胆囊炎的感染患者，给予正确抗菌药物治疗可降低脓毒血症的发生率，以及避免其它并发症的发生。正确抗菌药物治疗可以减轻患者腹痛，缩短住院疗程，对于预后具有重要意义。抗菌药物的正确选择除了适应证、抗菌谱还需从抗菌强度、耐药率以及药代动力学学特点等综合考虑，选择适合患者的最佳的治疗方案，达到个体化给药方案对于临床药师具有重要意义。同时还需做好药物监测，从而做到以患者为中心，合理使用药物。