窄带成像技术在喉部病变诊断中的应用

赵 辉，韩剑峰

（内蒙古自治区人民医院医务科，内蒙古 呼和浩特 010017）

近年来因喉部病变就诊的患者呈增多趋势，临床症状包括吸气性喘鸣、呼吸困难、发声问题等。目前，全身麻醉下直接喉镜检查取活检进行组织病理学诊断仍是金标准[1]，但间接喉镜检查因创伤小能很好耐受，也广泛用于检查喉部良性和恶性病变，在临床术前评估至关重要[2，3]。但对病灶较小、复发性或治疗后病变的检测、良性与恶性病变的区分也给临床医生提出了严峻的挑战。窄带成像（narrow band imaging，NBI）内镜通过光滤过技术增强黏膜表层和黏膜下毛细血管的对比度，在耳鼻喉科的应用较广泛。本研究通过比较白光内镜及NBI内镜在喉部病变患者术前、术后监测中的作用，旨在分析其临床应用价值，为临床治疗方案的选择提供依据以便指导临床预后。

1 一般资料

1.1 研究对象

选取2014-01～2019-06就诊于内蒙古自治区人民医院行喉部病变检查阳性且术后病理证实的患者163例为研究对象，年龄27～72岁，病程3个月～3年。其中其中男性123例，平均年龄（53.55±2.47）岁；女性40例，平均年龄（55.21±1.88）岁，单侧喉部病变患者132例，双侧病变患者31例，共194个病变。所有患者及家属均被告知研究项目内容并签署知情同意书。

1.2 纳入标准

有喉部不适的主诉及临床症状：声嘶或发声疲劳、反复咽部异物感、咽喉疼痛、呼吸困难或不适，咽腔干燥或分泌物多，吸气性喘鸣、肉眼可见异常、白光喉镜及NBI喉镜检查可见喉部异常病变者。对门诊病例中性别、年龄、单双侧、病程随机选取，对实验结果无明显偏倚。

1.3 排除标准

有呋麻滴鼻液、利多卡因等麻醉药过敏；有精神疾患、不能配合完成全程检查；呼吸困难严重、心脏病患者；难以控制的出血性疾病；无法理解签署知情同意书的患者；拒绝进一步行活检患者；曾有喉部手术史者；曾有喉部外伤、气管插管史者；在组织病理学检查中除了鳞状细胞癌以外还患有其他恶性肿瘤的患者。

2 方法

2.1 器械

电子纤维喉镜：日本Olympus公司VISERA elite系列内镜，自带活检钳和吸引功能，图像系统配备OTV-S190摄像系统主机和CLV-S190内镜冷光源，能提供白光和NBI两种模式。

2.2 观察指标

检查前患者行双侧鼻腔表面麻醉。仰卧位，于鼻腔置入电子纤维喉内镜，吸引器清理下咽部和喉部分泌物，沿一侧经鼻腔、鼻咽部、口咽部到喉咽部，所有患者均行普通白光模式和NBI模式检查。首先白光内镜模式直视下仔细观察下咽后壁、双侧壁、双侧梨状隐窝，声带病变大小、形态及病灶周围情况[3]，通过电脑图文报告系统实时记录病变图像，如发现则需确定病变的具体部位及范围及肉眼分型：凹陷型病变及隆起型病变。然后转换至NBI模式下观察，记录病变部位、大小及黏膜形态及周围粘膜血管[4，5]；观察NBI内镜下粘膜上皮内毛细血管袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）形态分型；然后逐级放大，固定在距离病变部位粘膜3mm的距离，观察并记录病灶局部黏膜微血管结构的变化，取活检送病理。

2.3 病理检查

将病变按病理变化分为良性、癌前病变、恶性病变。

2.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料用百分率表示，使用校正χ2检验，整个研究样本量≥40，单元格的理论值T（期望值，expectation）至少有一个在1～5之间，普通的卡方检验的结果不太可靠，需要对卡方检验方法进行改进，采用校正卡方检验进行比较。检验水准为α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 镜下所见

在癌前病变中，内镜白光模式下可见团簇样排列的淋巴组织；NBI内镜模式下，清晰可见淋巴组织的纹理，黏膜表面未见形态异常血管。喉癌在内镜白光模式下可见黏膜颜色为橘红色；NBI内镜模式下，可以清晰看到鼻咽部局灶性黏膜表浅血管较多，排列紊乱，形态迂曲（见图1）。

图1 白光内镜及NBI模式下喉部病变

3.2 病理结果

良性病例111例，包括声带息肉38例、声带Reinke水肿16例、声带小结47例、声带囊肿10例；癌前病变65例，包括慢性肥厚性喉炎8例、声带白斑53例、声带乳头状瘤4例；恶性18例，包括上皮原位癌、鳞癌。83例癌前病变和恶性病变患者中，白光内镜检出62例，阳性率为74.69%；NBI内镜检出80例，阳性率96.39%高于白光内镜，差别有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 白光内镜及NBI内镜诊断与病理诊断比较

3.3 NBI指导下靶向活检的漏诊率情况

白光内镜指导下活检恶性病变检出率77.77%，存在漏诊率22.23%；NBI（ME-NBI）诊断的18例恶性病变漏诊率为5.55%，低于白光内镜，差别有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 喉部恶性病变白光内镜及NBI内镜指导下活检的漏诊率

4 讨论

窄带成像技术（narrow band imaging technology NBI）是一种基于使用窄带滤光片的光学模式，对应于血红蛋白的吸收峰。因此，可实行在不使用染料的粘膜和粘膜下血管的更好的可视化。与标准白光内镜（standard white light endoscope WLE）相比，NBI可集成到刚性和柔性内窥镜中对异常粘膜更清楚的分界，指导的靶向活检，与病理结果有较好的相关性[6]。

NBI内镜采用415nm及540nm的窄谱光进行成像：415 nm的波长渗透到粘膜表浅的毛细血管，穿透力弱，呈现“褐色”染色；540 nm波长可到达粘膜下血管，穿透力相对较强，对于“黏膜下层”的血管染色明显，呈现“蓝绿色”[7]，增加了WLE与NBI的血管对比度。放大NBI内镜（magnificationg endoscopy narrow band imaging technology，ME-NBI）利用NBI模式，然后逐级放大，可显著增加微小病变的检出率，通过对黏膜表面微血管走行和形态等判断病变性质。

目前，NBI已经广泛应用于肿瘤诊断领域，NBI状态可减少白光下组织反光，黏膜表面肿瘤容易被发现，并对肿瘤的周围血管情况变异范围进行观测，能够清晰显示表面毛细微血管形态及肿物周围血管形态的变化[8]。当病变黏膜表面出现坏死组织覆盖，无法辨别周围血管走形时，需观察大体形态学表浅组织表面血管的扩张、扭曲、变形或增多等改变。NBI无法评估过度角化斑块下的血管。NBI喉镜检查对喉部病变的恶性肿瘤的敏感性为93.48%[8]，早期发现、早期诊断是耳鼻咽喉科内镜医师工作的重中之重。

乳头状瘤由各种形状的乳头状结构组成，其特征是每个瘤体内部都有中央血管形成[9～11]，镜下乳头状瘤的表面光滑。声带白斑为声带黏膜上皮角化增生和过度角化导致的白色斑块疾病，是一种癌前病变，癌变的几率及术后转归与其病理分型密切相关。在许多情况下，放大的电子喉镜检查喉部白斑后，临床医师可通过观察白斑情况来判断病情进展，预判手术术式和范围[12]。

喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，早期术前准确评估较大程度上影响着手术方式的选择，对保留患者的发音功能，减少术后并发症，延长生存期方面具有重要作用[13～15]。NBI在晚期喉癌方面可显示出周围浸润延伸，为活检部位可以提供相对明确的指导[12]。在NBI模式下，喉癌病人的典型表现是在病变边界周围能观察到清晰的棕色斑点血管袢、显示病灶边界，在此取活检阳性率高。根据报道术后电子纤维喉镜NBI模式发现的病变周围黏膜局部又出现血管袢棕色斑点，常提示病变残留或复发。

ME-NBI可见声带黏膜表面的微血管形态和细微结构，实时做出诊断。ME-NBI指导下靶向活检癌性病变检出率结果与术后病理结果符合率高[2]。此外，ME-NBI还被应用于早期喉癌术前诊断，即评估早期喉癌的组织学类型、浸润深度及水平范围，同时可以指导黏膜下剥离前标记。

本研究发现：163例喉部病变患者共194个病变部位的检查中，白光内镜与NBI内镜提示为阳性，再行ME-NBI模式且术后病理证实，喉部良性肿物111例包括声带息肉38例、声带Reinke水肿16例、声带小结47例、声带囊肿10例，癌前病变65例包括慢性肥厚性喉炎8例、声带白斑53例、声带乳头状瘤4例、喉恶性病变18例；NBI内镜诊断的准确性均高于白光内镜，有统计学差异（P＜0.05）。对于喉部恶性病变，白光内镜的漏诊率为22.23%，高于NBI模式，差别有统计学意义（P＜0.05）。

分析存在漏诊的原因可能与下列因素有关：普通白光内镜清晰度、分辨率低，影响观察及取材；内镜医师对病变的内镜下表现认识不够，未在病变最严重处取材；某些部位活检困难，不易取到组织标本；活检深度不够，取材表浅，影响病理组织学评估；病灶较小，不易取材等多方面因素导致诊断结果偏差。

与传统的白光内镜成像技术相比，NBI具有诊断准确、性价比高的优点，是一种非侵入性的方法，在病理性喉部病变患者的日常诊断中是非常有用的工具，可以最大程度提高早期癌的检出率，降低漏诊率，以便患者得到及时合理的治疗。