高分辨磁共振小视野T2WI非压脂序列在直肠癌术前T分期的应用

韩军苗，张仕兵，肖正文，邓克学

（1.南京市儿童医院全椒分院影像中心，安徽 滁州 239500；2.中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）影像中心）

直肠癌的临床发病率较高，随着现代饮食结构和生活习惯的改变，有资料报道称，直肠癌的发病率逐年上升[1，2]。目前直肠癌的主要手术方式是全直肠系膜（TME）切除术，对病情发展前中期的患者及时确诊并实施手术治疗，能够提高患者预后，延长患者的生存期[3～5]。磁共振成像具有较高的软组织分辨率，同时具有多方位成像的优点，而高分辨磁共振小视野（FOV）T2WI非压脂序列与常规序列相比，空间分辨率进一步提高，能够更好地显示直肠癌侵犯的深度、直肠系膜（MRF）及环周切缘（CRM）受侵的状况，可以更加准确的对直肠癌进行术前T分期，为临床治疗方案的选择提供重要依据。本研究以病理诊断为金标准，对照分析直肠癌患者的高分辨磁共振小视野T2WI非压脂序列与常规T2WI影像表现，探讨高分辨磁共振小视野T2WI非压脂序列对直肠癌的术前诊断及T分期的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018-03～2020-12在我院经手术证实的46例直肠癌患者，其中女性20例，男性26例，发病年龄45岁～88岁，平均年龄（65.80±12.48）岁。临床主要表现为血便、脓血便、腹痛、大便性状改变等。排除外界因素及患者自身运动所致的图像模糊，全部选用高质量的图像作为评价标准。

1.2 磁共振设备及参数

进行磁共振检查前禁食12h，所有病人均未进行刺激性灌肠及肛门指检等检查。所用检查设备为Philips Achieva 1.5T超导磁共振成像仪，取患者仰卧位，脚先进。扫描序列如下（见表1）。

1.3 直肠癌的T分期

依据UICC/AJCC分期中肿瘤侵犯的深度包括T0、Tis、T1、T2、T3、T4a、T4b，分别指无肿瘤、上皮内、局限于黏膜层或黏膜下层、肿瘤侵及肠壁固有肌层、肿瘤侵透固有肌层并达浆膜下层或侵及肠旁组织、侵犯脏层腹膜、肿瘤侵犯邻近器官。

1.4 统计学分析

应用数据统计学软件SPSS 21.0，对本研究数据进行分析，将磁共振与病理T分期结果进行kappa检验，本组Kappa=0.807。如果Kappa＞0.75，被认为一致性好，如果Kappa=0.40～0.75被认为一致性较好，如果Kappa＜0.40被认为一致性差。

1.5 磁共振图像分析

由影像科两名高年资医师分别对46例病例进行双盲法阅片：先采用磁共振常规T2WI对直肠癌进行术前分期，再利用高分辨磁共振小视野（FOV）T2WI非压脂序列对直肠癌术前分期再评估。每组内结果假若不一致，均经讨论达成一致结论。如遇磁共振分期与病理分期不能统一时，并得高年资病理医师讨论下达成一致意见。高分辨磁共振小视野（FOV）T2WI非压脂序列上，正常直肠壁的各层结构得以显示，最内层低信号的为黏膜层，中间高信号的为黏膜下层，最外层低信号的是固有肌层。直肠外是高信号的直肠系膜脂肪，直肠系膜筋膜成线形低信号包绕着系膜脂肪。这些不仅有利于对肿瘤本身的评估，也为直肠系膜（MRF）及环周切缘（CRM）受侵、肿瘤的壁外浸润、血管浸润及淋巴结转移提供了有利的评估条件。直肠系膜（MRF）受侵时表现为系膜增厚，在高信号的系膜脂肪内见低信号影，环周筋膜1mm以内存有肿瘤被认为环周切缘（CRM）受侵。T1期：肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，未见超出黏膜下层，肿瘤信号低于黏膜下层，肌层低信号环存在、连续（见图A、B）。T2期：肿瘤侵及但未穿透固有肌层，肌层低信号被肿瘤信号取代，直肠系膜内脂肪间隙清晰（见图D、E）。T3期：固有肌层被肿瘤穿透，肠壁外缘呈毛刺样或结节样改变，直肠系膜内脂肪间隙显示模糊（见图G、H）。T4期：肿瘤累及邻近结构，如腹膜反折或前列腺、膀胱等（见图J、K）。

图（A,B）T1期：低位直肠癌，黏膜下层高信号消失，被相对低信号的肿瘤组织代替，肌层环形低信号连续存在，MRF阴性，CRM阴性；图（D,E）T2期：中位直肠癌，肠壁全层受累，肌层环形低信号环中断、破坏，MRF阴性，CRM阴性；图（G,H）T3期：中位直肠癌，肌层外缘不光整呈毛刺样，MRF阳性，CRM阳性；图（J,K）T4期：高位直肠癌，腹膜反折受侵。图C,F,I,L分别对应T1～T4期病理。

2 结果

本组46例病例中，矢状位非压脂T2WI显示12例高位直肠癌，14例中位直肠癌，20例低位直肠癌。高分辨磁共振小视野（FOV）T2WI非压脂序列正确判断T分期41例，包括23例T2期直肠癌，肿瘤局限于直肠壁内；16例T3期直肠癌，其中10例直肠系膜（MRF）受侵，直肠系膜筋膜即环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阴性，表现为肿瘤位于直肠系膜筋膜内，与系膜筋膜间的距离大于1mm，6例直肠系膜筋膜即环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性，表现为肿瘤与系膜筋膜间的距离小于1mm；T4期肿瘤2例，表现为肿瘤累及腹膜反折，与子宫分界不清等。错误诊断5例中有2例原位癌与2例T1期直肠癌误判为T2期，将1例T2期直肠癌评估为T3期。常规磁共振T2WI正确判断直肠癌T分期34例，其中T2期直肠癌20例，T3期直肠癌12例，T4期直肠癌2例，12例与病理分期不符合，符合率为73.9%（34/46）。不符合病例中有2例原位癌与2例T1期直肠癌高判为T2期，6例T2期高判为T3期，2例T3期低判为T2期。高分辨磁共振小视野（FOV）T2WI非压脂序列对直肠癌术前T分期总体与病理T分期对照，一致性较常规磁共振T2WI好，总体符合率（89.1%）高于常规磁共振T2WI（73.9%）（见表2、3）。

表3 常规MRIT2WI与直肠癌T分期的对照

3 讨论

目前TME手术是直肠癌最有效的治疗措施。参照不同的分期，采用不同的治疗方案，对于T1、T2期的早期病人，一般只采取手术切除，对于T3期及以上的直肠癌病人，先行新辅助治疗，缩小肿瘤的长径和厚度，降瘤降期，降低直肠癌病人MVD及PCNA表达，保证环周切缘阴性，可以提高手术根治切除率及降低术后复发率[6～8]。以前，直肠癌术前分期主要依靠CT增强检查和直肠腔内超声。CT增强检查需要注射碘对比剂，存在一定的过敏风险。另外由于CT图像对肠壁结构的分辨率不够，准确度和灵敏度不高，还有一定的放射性[9，10]。而采用直肠腔内超声检查，对直肠癌浸润深度的评估是有效的，但很难显示肠外的侵犯或转移情况，而且对于肠腔狭窄明显的患者，检查是受限的[11，12]。磁共振常规序列观察视野较广，在直肠癌T分期中有一定价值，但不能较清晰地显示局部细微结构。高分辨磁共振成像的软组织分辨率及空间分辨率均高于常规磁共振，同时还能多方位成像，对直肠肿瘤、肠壁分层、直肠系膜、环周筋膜、直肠与肿瘤的关系及周围器官都能清楚显示，从而有效诊断直肠癌并进行分期[13～15]。近来，刘明璐等经研究表明磁共振高分辨T2WI可用于直肠癌新辅助化疗前后疗效的评估。

本组研究采用3mm薄层、小FOV（20cm×20cm）扫描，大大提高了图像的空间分辨率，其优势在于高分辨磁共振较常规磁共振清晰，可以加强对局部结构的微细观察，在不使用对比剂的情况下能够清晰显示肠壁各层结构，可以清楚显示肿瘤浸润的深度。非压脂技术能清晰显示系膜内脂肪组织，有利于观察直肠系膜（MRF）及环周切缘（CRM）的情况。通过测量肿瘤外缘与MRF的最短距离进一步弥补了T分期的局限性，有利于准确判断直肠癌的外侵情况。需要注意的是小FOV容易产生卷折伪影，所以在扫描时可以通过使用饱和带，来屏蔽视野外的组织，也可以使用过采样技术，防止卷折伪影的发生。另外小FOV观察范围局限，一定要结合磁共振常规检查序列，以防遗漏视野外的病变。

分析本组研究对直肠癌T分期误判的原因是：（1）磁共振尤其是常规扫描序列其空间分辨率有限，对T2期以前的直肠癌判别困难；（2）直肠癌会刺激周围纤维结缔组织，引起结缔组织反应性增生及炎细胞浸润，造成结缔组织的纤维化，而磁共振并不能识别纤维化的组织内是否存在肿瘤成分。白玫等认为磁共振技术对CRM的状态不能准确判断的重要原因是微癌灶的存在、淋巴结增生及炎症反应。

总之，磁共振成像能准确提供直肠癌的T分期，对临床优选治疗方案、对患者的预后有重要价值。因此清晰显示肿瘤的位置与环周切缘（circumferential resection margin，CRM）的状态，显得尤为重要。而本研究采用小FOV（20cm×20cm）薄层（层厚3mm，层间距0.5mm）扫描，极大提高了图像的分辨率，从而提高了对肿瘤浸润深度的评估。另外非压脂技术的应用旨在清晰显示系膜内脂肪组织，有利于准确判断直肠癌的外侵情况及淋巴结转移。再联合DWI作为高分辨成像的必要补充，更加提高了直肠癌T分期及CRM的准确评估，为患者个性化的治疗提供依据，极大满足了临床需求，值得推广应用。