腹腔镜辅助下结直肠外翻托出式手术治疗结直肠癌的临床观察

杨 春, 张春霞, 姜 涛

(辽宁省沈阳市肛肠医院肛肠外科, 辽宁 沈阳 110002)

结直肠癌多以50岁以上中年人群为主要发病群体且发病率较高，是一种多发于乙状结肠与直肠交界位的常见消化道恶性肿瘤[1]。临床常见类型包括未分化癌、腺癌、黏液腺癌且在早期阶段，缺乏典型症状。初期呈息肉状或者出现明显溃疡，继续发展可出现如极度消瘦、腹痛腹胀或者下肢水肿等症状，严重影响患者的健康及生命质量[2]。研究已经发现，近年结直肠癌的发病率升高与人们生活方式、遗传以及社会关系层面有关。临床治疗上主要以传统腹腔镜下直肠前切除术治疗为主，该术式具有恢复快、并发症少等诸多亮点，也因此在消化系统肿瘤治疗中应用广泛，但是该术式不适用于中低位结直肠癌，尤其对远端肠管的处理较差，为此容易造成复发且术后预后效果不佳[3,4]。而腹腔镜下结直肠外翻拖出式手术则能够将癌肿瘤拖出肛外，在彻底切除同时重建肠管，操作中术野优良且切除精度极高[5]。本项研究中，前瞻性分析腹腔镜下结直肠外翻拖出式手术治疗结直肠癌的优势，与传统术式比较，以期为临床研究及有关治疗提供更加科学的参考，内容汇报如下。

1 资料与方法

1.1临床资料:前瞻性选取沈阳市肛肠医院2018年7月至2020年7月期间收治的66例结直肠癌患者，依据随机数字表将66例患者分为试验组(n=33例)与对照组(n=33例)。对照组对患者行腹腔镜直肠前切除术，试验组对患者行腹腔镜下结直肠外翻拖出式手术。纳入标准：①均获病理学检查确诊并符合结直肠癌诊断依据[6]；②无手术禁忌，符合腹腔镜下手术适应证；③入组后可以严格遵循医嘱完成有关检查，积极配合手术治疗。排除标准：①预计生存期低于3个月；②合并严重其他恶性肿瘤；③合并严重心脏、脑血管相关疾病；④自身免疫系统病变；⑤凝血功能障碍；⑥入组前短时间内接受其他方法治疗。对照组33例，其中男性19例，女性14例；年龄48～78岁，平均年龄(56.87±7.84)岁；病程1～23周，平均病程(14.41±3.17)周；癌肿瘤分化情况：低分化7例，中分化13例，高分化13例；癌肿瘤临床分期情况：T1期8例，T2期12例，T3期13例。其中直肠癌18例，结肠癌15例；试验组33例，其中男性20例，女性13例；年龄47～77岁，平均年龄(5.24±6.40)岁；病程1～24周，平均病程(14.67±3.82)周；癌肿瘤分化情况：低分化8例，中分化14例，高分化11例；癌肿瘤临床分期情况：T1期9例，T2期13例，T3期11例。其中直肠癌19例，结肠癌14例。两组患者年龄、临床分期、性别构成比、肿瘤分化情况等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组手术的医师资质相同。两组患者对本研究的目的、手术方法等均知情并签署同意书，本研究获医院伦理委员会批准，批准文号为：(20213503)。

1.2方法:两组均于术前完善各项检查并确定患者的病灶情况，包括发生部位、长度。两组均给予全麻且在麻醉生效后常规消毒铺巾并采取头低脚高位，于患者脐部上方入路并建立气腹，空腹气腹压为1.6kpa。于患者下腹部左右两侧位置建立操作孔(2个)，将腹腔镜置入并在良好视野下确定病灶位置，解剖肠系膜的动静脉并将肠系膜与直肠进行分离，分离中需注意不要损伤神经。

1.2.1对照组:对患者行腹腔镜下直肠前切除术治疗。将直肠及其系统进行钝性分离处理，并在离断后选择与肿瘤远端相距3cm处下腹偏剧中位置取入路切口，拖出直肠至腹外并将乙状结肠切除，距离肿瘤近端10cm处将与乙状结肠相互连接的组织切断，最后通过吻合器辅助予以低位吻合术。

1.2.2试验组:对患者行腹腔镜下结直肠外翻拖出式手术治疗。全麻生效后将患者的直肠系膜及相关组织予以钝性分离，对肛尾韧带与骶骨筋膜进行锐性分离，距离肿瘤9.0cm处将乙状结肠切除并进一步完成肛门扩张。在扩张后牵引乙状结肠并将其外翻至肛门，充分将肿瘤以及齿状线暴露，在肿瘤约3.0cm位置将直肠切除，随后依次切除肿瘤病变以及乙状结肠，肿瘤的阴性切缘需要超过2cm，最后使用碘伏对结肠予以冲洗，完成冷冻与检查各个组织，在确定无任何残留后将结肠回纳并予以患者超低位吻合手术，术中选择下腹部居中位取入路切口，将吻合器植入并在腹腔镜辅助下，使用蒸馏水冲洗，术后常规引流，在术后5d对患者的手术情况及术后结果予以评估。

1.3观察指标:术后记录两组手术指标包括术中出血量、手术时间、日均排便次数、肠道恢复时间(肠道恢复以肛门排气为标准)以及住院时间，观察比较两组并发症并记录皮下气肿、吻合口瘘、切口感染以及腹腔出血发生率，对患者随访5个月，5个月后比较两组的复发情况，记录复发率以备统计分析。

2 结 果

2.1两组肠道恢复时间、手术时间等手术指标比较:试验组患者的术后日均排便次数明显多于对照组，术中出血量、术后肠道恢复时间以及住院时间均明显短或者少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者手术时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组肠道恢复时间手术时间等手术指标比较

2.2两组患者术后并发症发生情况及复发率比较:试验组患者的皮下气肿、吻合口瘘、切口感染以及腹腔出血发生率均明显低于对照组，同时试验组患者的复发率也明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后各项并发症发生情况及复发率比较n(%)

3 讨 论

临床上，直肠癌与结肠癌总称为结直肠癌，发病与人们生活方式、低纤维、辛辣刺激及高脂肪饮食、吸烟、血吸虫病、大肠慢性炎症变化、结直肠腺瘤、遗传因素以及盆腔放射病变等有着密切关联。在初期阶段，结直肠癌患者的病变特征不具有典型性，无症状或者仅有轻微的症状表现，如消化不良、大便隐血等[7]。当病情继续发展，临床症状开始有明显表现，大便习惯发生明显改变、腹部发现包块、便血、腹部疼痛、腹胀肠梗阻等，也可见伴有全身性症状，如极度消瘦、发热或者贫血等。若肿瘤发生转移还会造成受累器官的变化，出现不同症状等。当下，人们生活习惯已经发生改变，饮食不规律，熬夜，工作强度大等，造成结直肠癌的发病率逐渐上升，给人们的生活带来痛苦，影响健康威胁生命[8]。

目前，腹腔镜术式治疗是结直肠癌常见治疗方法，临床有关腹腔镜手术治疗结直肠癌的相关研究也越来越深入，腹腔镜手术也完全符合肿瘤根治原则，方便于彻底清除肿瘤[9,10]。目前常用术式包括传统的腹腔镜结直肠前切除术以及当下推广的腹腔镜下结直肠外翻拖出式手术治疗[11]。该手术是在腹腔镜下充分游离直肠、乙状结肠、经肛外翻拖出式直肠或乙状结肠切除闭合、腔镜下吻合器完成超低位吻合。该术式的优点是：直视下外翻拖出直肠及乙状结肠，充分保证肿瘤切缘的前提下切断肠管，确保切缘无肿瘤；结合了微创效果与超低位吻合的技术，操作安全、相对方便，效果良好；病灶经肛切除，故腹部不留切口。

本研究即采用腹腔镜辅助下结直肠外翻拖出式手术，获得满意效果。结果显示，与传统腹腔镜结直肠前切除治疗的对照组比较，手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组患者的术中出血量、术后的肠道恢复以及住院时间均显著少或者短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，由此可见腹腔镜辅助下行结直肠外翻拖出式手术治疗，相对于传统腹腔镜下结直肠前切除术恢复更快。同时结果也显示，研究组患者的术后各项并发症发生率与复发率均低于对照组，也证实腹腔镜辅助下行结直肠外翻拖出式手术治疗具有较高的安全性。分析原因如下：腹腔镜下结直肠外翻拖出式手术在临床上具有创伤小、术中出血量少等优点，同时在腹腔镜作用下，确保可以准确定位肿瘤位置，在手术过程当中可以完全清除肿瘤淋巴结，保持了手术医师的良好术野[12,13]。此外在腹腔镜的有效辅助下，可以更好地对肠膜进行游离，能够将癌病灶组织通过肛门翻拖而出，进而减少了切除的障碍，避免了切除困难问题，同时也可以有效清除肿瘤残留。相关研究也发现，行腹腔镜辅助结直肠外翻拖出式手术，能够更好解决因盆腔固有结构所造成的手术操作困难问题，减少了行超低位吻合术的阻碍，可以顺利切除结肠，进而提升了手术操作的便捷性，优化了操作步骤等[14,15]。再者，腹腔镜辅助下的结直肠外翻拖出式手术，确保了在腹腔镜放大直视下操作，有效切除肿瘤且确保切缘不会有肿瘤残留，这也是减少术后复发的重要原因。

综上所述，在结直肠癌治疗中，采用腹腔镜辅助下结直肠外翻拖出式术式治疗，能够充分利用其创伤小、恢复快等优势，并利用其特点缩短患者肠道恢复时间、住院时间等，降低患者术后各项并发症的发生率，同时也降低了复发率，这对于当下临床治疗以及未来相关研究提供了有价值的依据，该术式值得广泛运用于临床，具有一定的应用价值。