经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗术治疗重症肺炎疗效及动脉血气指标和呼吸动力学的影响

吴 瑶，彭 洁，谢 梅，黄 颖，王 芬

(成都医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610500)

重症肺炎是除呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭的危重阶段[1]。表现为呼吸衰竭、嗜睡、易怒及血压下降等症状，可导致脏器功能障碍。同时报道显示，重症肺炎病死率高达30%-50%[2]。因此采取积极有效的治疗尤为重要。由于重症肺炎患者常伴有支气管水肿、黏膜充血，因此常规的抗炎、祛痰和支持综合治疗效果不佳[3]。近年来，随着支气管镜肺泡灌洗术的发展，越来越多的临床应用于重症肺炎的治疗，是在纤维支气管镜上发展起来的技术，通过向支气管肺泡内注入生理盐水并检查细胞组成和可溶性物质。用于多种肺部疾病的临床诊断，可清除气道分泌物，并可将抗生素注射到病变部位直接发挥作用，从而减少炎症代谢物和毒素的吸收，因此疗效更佳[4]。为进一步探讨其可能机制，本研究将其用于与重症肺炎中，并取得了较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取118例重症肺炎患者为对象，纳入标准：①符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中诊断：需行气管插管机械通气治疗；呼吸频率≥30/min；氧合指数≤250mmHg。②年龄45～80岁；③知情同意。排除标准：①脏器功能不全者；②合并颅脑外伤、心肌梗死及心源性肺水肿者；③支气管肺泡灌洗术禁忌者(心肌梗死、重度肺功能不全、急性呼吸衰竭、大咯血及电解质异常者)。经我院医学伦理委员会批准，将入组患者按照简单随机法分为两组。

1.2方法：均给予相应抗生素，并给予止咳、化痰、平喘、支气管扩张、保护肝肾功能及营养支持等治疗，疗效不佳者采用气管插管或机械通气。观察组在对照组基础上给予经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗术治疗：呼吸机吸氧3min，表面麻醉，通过气管插管置人纤维气管镜观察主支气管及气管、叶段、亚段支气管，清除气道内分泌物；进入纤维支气管镜到达病灶后从气管端口注入37℃的生理盐水10～20m1/次反复灌洗，灌洗液清澈后对感染重的肺叶或肺段注人敏感的抗生素稀释液5～10mL及地塞米松5mg。部分肺部感染较重者可行多次灌洗，回收率达60%～70%时退镜。

1.3观察指标：①临床疗效[5]：治疗前和治疗后7d检测，显效:症状以及肺性脑病消失，胸肺顺应性、呼吸动力学及炎症指标恢复正常，肺复张，病灶吸收；有效：症状缓解，胸肺顺应性、呼吸动力学及炎症指标有所改善，肺叶部分复张，炎症病灶较前吸收。无效:加重患者。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②胸肺顺应性指标：采用肺功能检查仪检测Ct、Cth、CI。③动脉血气指标：灌洗前与入院治疗72h后分别记录两组患者ApacheⅡ评分与SaO2、PaO2、PaCO2等动脉血气分析指标,前者评分越高，表明疾病危险程度越高。④炎症因子：治疗前和治疗后7d检测采集静脉血3mL，离心沉淀细胞，采用放射免疫分析法检测IL-6、IL-8、TNF-α。⑤观察并记录两组咳嗽持续、肺部啰音消失及住院时间。

2 结 果

2.1一般资料比较：两组性别、年龄、病程、呼衰类型及APACHEⅡ评分比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2临床疗效：观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 临床疗效比较n(%)

2.3咳嗽持续时间、肺部啰音消失时间及住院时间：观察组咳嗽持续、肺部啰音消失及住院时间短于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 咳嗽时间肺部啰音消失时间及住院时间

2.4动脉血气指标：治疗前两组APACHEⅡ评分、SaO2、PaO2、PaCO2无显著差异(P>0.05)，观察组APACHEⅡ、PaCO2治疗前后差值低于对照组，SaO2、PaO2治疗前后差值高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 动脉血气指标比较

2.5呼吸动力学指标：治疗前两组Cdyn、Raw、WOB水平无显著差异(P>0.05)，观察组Cdyn治疗前后差值高于对照组，Raw、WOB治疗前后差值低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 呼吸动力学指标比较

2.6炎症因子水平：治疗前两组炎症因子水平无显著差异(P>0.05)，观察组炎症因子水平治疗前后差值低于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组炎症因子比较

3 讨 论

严重肺炎是一种常见的危重症，其主要病理特征是肺内的炎症致使肺泡毛细血管损伤和内膜通透性增高，从而导致肺组织水肿和炎性渗出，造成肺泡部分实变，肺通气与血流比值失调，进而导致低氧血症，若不及时治疗可损伤脏器[6,7]。

抗生素在普通肺炎的治疗中起着基本作用。但由于气道炎性分泌物粘稠和支气管屏障，导致抗生素给药时局部病灶药物浓度不足，从而导致疗效不佳8]。随着纤维支气管镜的应用，经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗术逐渐被越来越多的临床应用于治疗重症肺炎中，其向支气管肺泡内注入生理盐水后抽吸收集肺泡表面的有效液体。有如下优势：①在支气管镜下进行，手术针对性强，可直观进入气管、支气管，直接到达病灶，清除气道分泌物，当分泌物较浓时，可稀释灌洗液，促进通气气功的恢复。灌洗液具有增湿、刺激气道、诱发咳嗽反射、促进分泌物排出、减轻气道阻塞、控制感染、减轻粘膜水肿等作用。②反复冲洗和吸引，以确保腔内痰液充分引流，加强局部冲洗效果。同时患者反复咳嗽促进痰液进一步排出，改善血液循环。③灌洗疗法保证抗生素直接作用于病变部位，有效提高抑制浓度，直接杀灭细菌，更有利于局部炎症的吸收，提高临床治疗效果[9]。还可检测细菌学，确定致病菌类型，指导临床合理应用抗生素，减少耐药性。本研究结果显示，观察组治疗有效率高于对照组(90.00%VS 68.97%)，且咳嗽持续、肺部啰音消失及住院时间短于对照组，与陈海玉等[10]研究相符，说明经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗术可提高临床疗效，促进患者恢复，分析其原因为：局部注射药物可提高药物浓度，同时利用气道深部抽出的痰液进行痰培养，指导临床合理用药，提高治疗效果。

本研究发现，治疗后观察组APACHEⅡ评分、PaCO2水平低于对照组，SaO2、PaO2水平高于对照组，提示经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗术可改善血氧指标，分析其原因可能为：通过将液体灌注病变部位，直达病灶吸取和冲洗清除炎性分泌物和病原微生物，使气道通畅，并可诱导咳嗽反射促进分泌物排出，从而恢复正常通气功能，改善动脉血氧指标。同时本研究发生，本研究结果显示，治疗后观察组Cdyn高于对照组，Raw、WOB低于对照组，提示纤维支气管镜肺泡灌洗术能够改善呼吸功能，分析其原因可能为：通过纤维支气管镜将液体灌注到病变部位清除残留在呼吸道和肺泡中的物质，从而减轻气管阻塞，改善呼吸功能。而研究证实，炎症反应参与该病发生发展，当机体发生炎症反应时肺内也发生炎症反应，从而破坏肺泡上皮细胞。而IL-6、IL-8、TNF-α为临床常见炎症因子，其中IL-6和IL-8参与炎症反应的级联放大效应；TNF-α参与机体的免疫应答。本研究显示，治疗后观察组血清炎症因子水平低于对照组，提示纤维支气管镜肺泡灌洗术可改善炎症状态，抑制炎症因子表达，进而阻止炎症因子对肺组织的损伤。但本研究纳入例数较少，观察时间较短，将扩大样本量进一步论证。

综上所述，经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗术可改善重症肺炎动脉血氧和呼吸动力学指标，降低炎性因子的水平。