光动力治疗外阴硬化性苔藓的临床疗效

陈敏，于群策，郑慧敏，彭卫阳

（浙江省临海市第一人民医院，浙江 临海 317000）

外阴硬化性苔藓（Vulvar lichen sclerosus，VLS）是一种慢性炎症性萎缩硬化性皮肤病，约85%～98%可见外生殖器或肛周区受累，躯干、腋窝、臀部及大腿等非生殖器区亦偶可见受累[1]。发病男女比例约为1∶10。所有年龄段均可见受累，＞10%发生在6岁以下儿童，绝经期女性发病率显著增加[2]。具体发病机制不明，目前认为其与遗传、环境、激素、感染（HPV伯氏疏螺旋体）等因素相关。常可见与诸如桥本甲状腺炎、斑禿、白癜风、恶性贫血等其他自身免疫性疾病伴发，或提示其发病与自身免疫相关性[3]。临床多表现为白色蜡样萎缩性斤、斑块，多伴痒、灼痛或闭经等。该病治疗多以局部外用糖皮质激素、他克莫司乳音吡美莫司乳膏等为主，旨在缓解或消除痒症状，但常无法实现预期疗效。本研究旨在了解光动力治疗VLS的临床疗效，以期为临床VLS治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 收集2015年1月—2018年9月本院经治VLS患者100例。根据抽签法将患者分为观察组（50例）与对照组（50例）。观察组：男5例，女 45例；年龄 15～72岁，平均（51.76±9.98）岁；病程0.25～9 年，平均（6.54±1.65）岁；仅外阴受累者 29例，外阴及肛周受累者21例；绝经后患者32例；合并桥本甲状腺炎11例；系统性红斑狼疮3例；白癜风3例。对照组：男4例，女46例；年龄16～74岁，平均（53.18±10.45）岁；病程 0.5～10年，平均（6.89±1.87）年；仅外阴受累者31例，外阴及肛周受累者19例；绝经后患者28例；合并桥本甲状腺炎9例、系统性红斑狼疮3例、白癜风2例。2组患者年龄、病程、受累部位及是否绝经等一般资料差异无统计学意义，有可比性（P＜0.05）。本研究得到医院医学伦理委员会的批准。

1.1.2 纳入标准 ①所有病例均行活检病理确诊VLS；②病例资料完整，能完整接受光动力治疗周期者；③患者了解本研究并签署知情同意书者。

1.1.3 排除标准 ①4周内曾口服糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；②3周内曾应用丙酸氯倍他索软膏等激素类或他克莫司乳膏等非激素类外用药物治疗；③合并重度高血压、冠心病等心血管系统疾病者；④合并狼疮肾、狼疮脑等重症系统性红斑狼疮且病情不稳定者；⑤合并血液系统恶性肿瘤者；⑥合并外阴湿疹等其他外阴皮肤病者；⑦合并凝血功能障碍者、并朴啉病等其他光敏性疾病者。

1.2 仪器及药品 PDT630-A半导体光动力治疗机（深圳市雷迈科技有限公司生产）；VEOS手持式皮肤镜（Canfield公司生产）；盐酸氨酮戌酸外用散（商品名：艾拉，国药准字H20070027，上海复旦张江生物医药股份有限公司生产）；复发丙酸氯倍他素软膏（商品名：金纽尔，国药准字H20040122，江苏知原药业有限公司生产）。

1.3 光动力治疗 观察组：将艾拉涂抹于外阴皮损处3 h后，采用光动力治疗仪对病变部位进行照射，设定照射功率密度为100 mW/cm2，共照射10 min。治疗频率为每周1次，共10次。光动力治疗间歇给予丙酸氯倍他索软膏（每晚1次）局部外用，连用12周。对照组：仅给予丙酸氯倍他索软膏局部外用（每晚1次），共12周。

1.4 疗效评价 光动力治疗结束12周后对2组疗效进行评价，疗效评价共包括注状自评及阴道镜评价2个部分。症状自评：采用评分制原则对疗效进行评分。5分表示皮损改善70%～100%；4分表示皮损改善50%～70%：3分表示皮损改善30%～50%；2分表示皮损改善＜30%；1分表示皮损进展。阴道镜评价：通过手持式皮肤镜的局部放大功能观察局部病变，如苔藓样变、皮肤或黏膜萎缩、瘀斑、糜烂或裂隙等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 33.0对所有数据进行统计学分析。计数资料采用率（%）表示，2组间比较采用 χ2检验。计量资料采用（±s）表示，2组间比较采用检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组、对照组症状自评 对比观察组症状自评得分5分比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组症状自评得分3分比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组症状自评得分4分、2分及1分者比例差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 观察组、对照组症状自评对比 例（%）

2.2 观察组、对照组治疗前后阴道镜所示皮损情况对比2组治疗前苔藓样変、皮肤或黏膜萎缩、瘀斑、糜烂或裂隙的皮损发生率差异均无统计学意义。观察组治疗后苔藓样变皮损改善比例高于对照组（P＜0.05）。2组治疗后皮肤或黏膜萎缩、瘀斑、糜烂或裂隙的皮损改善比例差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 观察组、对照组治疗前后阴道镜所示皮损情況对比 例（%）

2.3 观察组、对照组治疗相关不良反应发生情况对比观察组感觉异常、局部红肿发生率高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。2组皮肤变薄、真菌感染及局部过发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 3。

表3 观察组、对照组治疗相关不良反应发生情况对比 例（%）

3 讨论

VLS是一种慢性炎症性皮肤病，皮损活检病理常可见局部淋巴细胞浸润。其常可引起诸如瘙痒、疼痛、灼热等不适，且随着病情进展可出现局部糜烂、萎缩、瘢痕形成及阴道口狭窄等，严重影响患者生活质量[4]。皮肤镜下可见白色蜡滴状多角形丘疹，局部皮肤萎缩变薄等。皮损糜烂、撕裂主要发生在阴唇内侧及肛周区，随着病情进展持续可见局部瘢痕组织进行性形成，并最终导致外阴局部结构的改变[5]。典型皮损活检病理可见角化过度表皮萎缩、基底细胞层轻度海绵水肿形成，真皮浅层可见异常胶原纤维沉积及淋巴细胞浸润[6]。VLS受累处存在恶变风险，其发生率＜5%，其中临床细胞癌及疣状癌最常见发生[7]。因此患者诊疗过程中如发现相应皮损变化需考虑重复皮损活检以排除癌变可能。既往角质剥脱剂、睾、孕、雌激素及抗疟药等均有用于VLS治疗的报道，部分病例甚至给予放射治疗手术切除部分或全部外阴，但其治疗效果均较差，治疗后复发率＞85%[8]。目前大多数学者公认VLS的一线治疗药物为糖皮质激素，其中首选0.05%丙酸氯倍他索，其应用方法如下：第1个月，1次/d外用；第2个月，隔天1次外用；第3个月，每周2次外用。需注意长期局部激素外用可导致皮肤变薄、萎缩纹及真菌感染。0.1%他克莫司软膏及1%吡美莫司软膏可作为二线治疗药物，未观察到明显疗效前可持续1个月，但其长期应用安全性尚无具体报道[5，8]。光动力是通过特定波长光动力学作用激发光敏剂释放活性自由基进而杀伤局部病变组织的新型治疗手段，目前主要用于尖锐湿疣的治疗，但在痤疮、玫瑰痤疮等疾病治疗方面也有取得较好疗效报道[9]，1 000年Hillemanns等[10]首次报道使用光动力治疗12例VLS患者后实现了6个月以上的症状缓解。Lan等[11]研究发现光动力治疗VLS安全有效且认为光动力通过影响VLS患者皮损局部免疫状态而实现皮损症状改善。Olejek等[12]通过对活检组织进行了免疫组织化学染色，观察到光动力后VLS病变中炎性细胞浸润的减少和微血管数量的增加。Biniszkiewic等[13]给予24例VLS患者光动力治疗，间隔2周1次，共6～8次，所有患者均可耐受治疗，且70.83%实现了瘙痒症状的完全缓解。Romero等[14]亦采用光动力成功治疗1例难治性VLS，实现了临床症状的完全缓解。Shi等[15]研究发现光动力比丙酸氯倍他索治疗VLS更有效且可降低皮损复发率。本研究通过光动力联用丙酸氯倍他索与丙酸氯倍他索单用对比发现观察组症状自评得分5分比例高于对照组（P＜0.05），观察组症状自评得分3分比例低于对照组（P＜0.05），观察组治疗后苔蘚样变皮损改善比例高于对照组（P＜0.05），提示光动力治疗VLS有效性，与既往研究基本一致。另本研究发现观察组感觉异常、局部红肿发生率高于对照（均P＜0.05），2组皮肤变薄、真菌感染及局部过发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），其中感觉异常、局部红肿或与光动力治疗所产生活性自由基损伤局部病变组织细胞相关，观察组发生率并未显著高于对照组，提示光动力治疗有较高的安全性；而皮肤变薄、真菌感染及局部过敏的发生或与丙酸氯倍他索应用相关，因2组丙酸氯倍他索应用方法一致，二者在激素相关不良反应发生率情况基本一致，观察组发生率并未显著高于对照组，表示光动力治疗有较高的安全性。

综上，光动力可有效改善患者自觉症状及客观皮损症状，且安全性相对较高。