主动运动训练在肘关节骨折术后功能恢复中的作用

孙海燕 樊晨 孙海枫 石秀秀 秦江 唐金树

肘关节内部结构复杂，关节囊为半透明状，且较薄弱，与其它关节相比，更容易遭到损伤，骨折发生率占所有骨折的 14%，术后如若不及时有效地进行康复训练，则会引起肘关节肿胀、疼痛粘连、活动受限及功能障碍等问题，严重影响患者的日常生活与工作[1]。现有的关节松动术、作业疗法、物理因子治疗、持续被动运动、支具辅助治疗等多种方法可以有效改善肘关节功能，但未见系统的主动运动训练加入肘关节常规康复中的报道研究。2016年4月至 2018年3月，我院骨科收治 40例肘关节骨折并行切开复位内固定术患者，其中 20例术后在常规康复治疗的基础上，增加主动运动训练时间和频次，并与以往常规的康复治疗进行对比和评估。报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：( 1) 第一诊断必须符合肘关节骨折；( 2) 年龄 12～67岁；( 3) 手术行切开、复位、内固定术，骨折复位情况好，内固定稳定性良好；( 4) 未合并患侧其它骨折且不伴有尺桡神经损伤；(5) 患者知情并自愿参加配合完成术后康复方案。

2.排除标准：( 1) 同一肢体多发骨折；( 2) 其它部位存在开放性骨折，伴血管、神经及局部软组织等严重损伤；( 3) 全身状况存在感染、肿瘤等影响功能的疾病；( 4) 患有肝肾功能不全、心脑血管等慢性病变者；( 5) 不能配合完成治疗方案者。

二、一般资料

本研究共纳入 40例，其中男 26例，女 14例；年龄 12～67岁，平均(40.00±5.30)岁。受伤原因：摔伤 11例，坠落 6例，车祸伤 23例。骨折类型：肱骨髁上骨折 15例，尺骨鹰嘴骨折 11例，尺骨冠突骨折 4例，桡骨小头骨折 10例。采用随机数字表随机分为观察组与对照组，每组 20例。对照组接受常规康复治疗，观察组在常规康复治疗的基础上增加主动运动训练时间和频次，两组的性别、年龄、受伤原因、骨折类型等一般资料分析对比，差异无统计学意义(P< 0.05)(表1)，具有可比性。

表1 两组术前一般情况比较 Tab.1 Comparison of general condition between the two groups preoperatively

三、治疗方法

两组患者在治疗期间都进行常规康复治疗，观察组在常规康复治疗基础上增加主动运动训练的时间和频次。

对照组(常规康复治疗)：( 1) 术后 1～3 天(即 72 h 内)，抬高患肢，患肘给予分次冰敷，患肘在石膏固定下行等长肌肉收缩练习，10 次 / 组，每次持续 5 s，2 组 / 天，同侧肢体的肩、腕及手关节行主动练习，各个关节均需主动练习，10 次 / 组，2 组 / 天；(2) 术后 3 天～12 周，X 线检查内固定稳定，骨折对位良好，解除石膏固定，在患者无不适感的情况下，由经验丰富的治疗师完成肘关节被动活动训练，循序渐进地增进肘关节的屈伸、旋转活动度。治疗师给予 2 次 / 天，每次 10 min 左右的肘关节周围肌肉力量训练。患者自主练习肘关节屈伸及旋转，10 次 / 组，每次持续 5 s，2 组 / 天，同侧肢体的肩、腕及手关节行主动练习，各个关节均须主动练习，10 次 / 组，2 组 / 天。治疗期间给予患肢中频脉冲电刺激、超声波、红外线等物理因子治疗。

观察组：常规康复治疗基础上增加患者主动运动训练时间和频次，每日主动运动时间增加 120 min 左右，在治疗师的指导下，按照康复治疗计划表进行，并按要求记录训练的时间和频次：( 1) 术后 3 天～2 周，仰卧位，患者在无重力或重力辅助体位下进行安全范围内的活动，活动时可拆除支具，用健侧肢体辅助患肘关节进行主动屈伸旋转练习，3～4 次 / 天，每次 10 个；( 2) 术后 3～12 周：① 屈曲练习：坐位或仰卧位，上肢自然垂放于身体两侧，要求主动屈曲肘关节到最大角度，可双侧上肢同时用力屈曲，保持 10 s，10～20 次 / 组，3 组 / 天； ② 伸直练习，仰卧位或坐位，利用健侧手托住患肘，要求肘关节主动伸展到最大角度，保持 10 s，10～20 次 / 组，3 组 / 天；③ 前臂旋转练习：坐位，上臂夹紧体侧，肘关节自然屈曲，按要求做前臂主动旋前、旋后动作，10～20 次 / 组，3 组 / 天；④ 屈肘肌练习：坐于桌旁，肘关节屈曲，前臂抵桌面下方，向上用力，连续坚持 10 s 后松开。用力时可用手触摸到上肢上臂肌肉缩松，每组 10～20 个，每天 3 组；⑤ 伸肘肌练习：坐于桌旁，肘关节屈曲，前臂抵桌面上方，向下用力，连续坚持 10 s 后松开。用力时可用手触摸到上肢上臂肌肉缩松，每组 10～20 个，每天 3 组。注意每天训练至患者自觉有轻微疲劳感，休息后至第 2 天疲劳感可消失，且均在患者能承受的范围内进行。

四、评价方法

术后 3 天及术后 12 周由同一位康复医师对两组患者进行肘关节主动屈曲、伸直角度及肘关节功能评估并记录。

采用纽约特种外科医院(hospital for special surgery，HSS) 评分评价肘关节功能[2]：总分 100 分，包括疼痛 30 分，功能 20 分，矢状面活动范围 20 分，肌力 10 分，伸直挛缩 6 分，屈曲挛缩 6 分，旋后 4 分，旋前 4 分；评价标准：90～100 分为优；80～89 分为良；70～79 分为可；60～69 分为差。

五、统计学处理

采用 SPSS 17.0 软件对数据进行录入及统计学分析。计量资料采取 Kolm-ogorov-Smirnov 检验验证是否符合正态分布，符合正态分布的两组年龄比较采取两独立样本t检验；术后 3 天和术后 12 周的肘关节屈曲、伸直角度及 HSS 功能评分比较，采用重复测算的方差分析，并以x-±s表示，两组患者之间的性别、受伤原因及骨折类型差异比较采取χ2检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有患者术后 12 周均获随访，未发生内固定松动、感染、异位骨化等不良并发症。术后 3 天两组患者肘关节主动屈曲、伸直角度及 HSS 功能评分组间比较差异无统计学意义(P< 0.05)。术后 12 周，两组肘关节主动屈曲、伸直角度、HSS 功能评分显著高于术后 3 天，组内比较差异有统计学意义(P= 0.000)；且观察组的主动屈曲、伸直角度及 HSS 功能评分改善程度显著优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P= 0.000)(表2、3)。

表2 两组患者肘关节 HSS 功能评分比较 ( x-±s，n = 20 )Tab.2 Comparison of elbow joint HSS between the two groups(±s, n = 20)

表2 两组患者肘关节 HSS 功能评分比较 ( x-±s，n = 20 )Tab.2 Comparison of elbow joint HSS between the two groups(±s, n = 20)

注：a与术后 3 天相比，P < 0.01；b与对照组相比，P < 0.01Notice: aCompared with the data 3 days after surgery, P < 0.01; bCompared with the control group, P < 0.01

组别 术后 3 天 术后 12 周观察组 66.55±7.09 92.45±3.87ab对照组 66.40±5.78 80.65±6.10a t 值 0.073 7.305 P 值 0.942 0.000

表3 两组患者肘关节主动屈曲、伸直角度比较(x-±s，°) Tab.3 Comparison of elbow joint active flexion and extension between the two groups(±s, °)

表3 两组患者肘关节主动屈曲、伸直角度比较(x-±s，°) Tab.3 Comparison of elbow joint active flexion and extension between the two groups(±s, °)

注：a与术后 3 天相比，P < 0.01；b与对照组相比，P < 0.01Notice: aCompared with the data 3 days after surgery, P < 0.01; bCompared with the control group, P < 0.01

组别 术后 3 天 术后 12 周主动伸直角度 主动屈曲角度 主动伸直角度 主动屈曲角度观察组(n = 20) 27.25±7.16 78.25±8.63b 3.50±5.64a 120.75±9.07ab对照组(n = 20) 25.75±8.47 75.75±8.93 11.75±4.38a 106.00±5.28a t 值 0.61 0.90 5.17 6.28 P 值 0.55 0.37 0.00 0.00

讨论

肘关节骨折后通常需要手术治疗，目前手术技术先进，医疗水平日益增新，但术后的优良率只达到 56%～87%，术后长时间固定等待骨折愈合，会造成关节僵硬、肌萎缩，骨的畸形愈合，甚至功能障碍[3-7]，严重影响肘关节的功能恢复，给患者带来极大的心理打击，不同程度地降低了患者对生活的期许。

常规康复治疗肘关节功能极其注重术后的早期康复，肘关节骨折内固定术后的功能康复已是骨折内固定术后早期功能锻炼的重要因素，已获得普遍认同。研究表明，肘关节在内环境十分稳定的情况下，开始功能锻炼时间对功能恢复的影响具有显著的正相关，越早开始功能锻炼，对肘关节恢复越好，功能改善越明显，减少并发症，缩短康复时 间[8-13]。本组研究中的所有患者通过 12 周治疗后肘关节的主动屈曲、伸直角度及 HSS 功能评分均较治疗前有明显改善(P= 0.000)，且无严重并发症的发生。其作用原理主要是早期开展轻柔缓慢的关节活动度训练，可以有效拉伸关节周围肌肉、韧带，关节囊等，有效防止关节的粘连，肌肉的萎缩，改善关节囊内滑液的吸收、分泌和循环。上述常规康复治疗方法对于改善肘关节屈伸功能及上肢功能具有重要意义。

虽然早期被动手法结合物理因子治疗能促进肘关节活动度及肌肉力量恢复，在临床上笔者发现大多数患者肘关节活动度及肌肉力量在相当长的一段时间内仍不够理想，究其原因：术后引起的肘关节疼痛、肿胀、周围软组织破坏，长时间支具固定，康复开始时间晚，患者主动锻炼意识差，盲目依赖治疗师，不愿尝试主动训练或是不知道主动锻炼的方法，严重影响患肢功能恢复，延长肘关节恢复时间[14]。本研究发现患者主动参与运动训练同样重要，术后早期指导患者在可耐受范围内增加主动关节活动度及肌肉力量训练。术后 12 周患肘主动屈曲、伸直角度以及 HSS 功能评分均有显著改善，增加主动训练的观察组与常规康复组组间差异有统计学意义。究其原因可能与术后早期进行主动结合被动的手法治疗，不仅有利于关节囊内滑液的吸收和分泌，促进了关节内滑液向关节软骨的渗透与扩撒，而且加速关节营养代谢，加速分化间质细胞，成为关节软骨细胞，具有帮助修复损伤关节软骨的作用，防止韧带的纤维化挛缩，减少粘连，减轻关节疼痛。与此同时，主动收缩肌肉可促进血液循环和淋巴液的回流，减少失用性肌萎缩的发生[15]。主动运动训练的目的是为了更好地让局部挛缩粘连的组织得到充分的牵伸，能够更好地展现患肘的关节范围，练习过程中，需要避免关节周围软组织因暴力牵伸、剧烈疼痛而引发异位骨化或再次损伤的可能，并鼓励患者做主动运动的同时，不要忘记积极运用患侧上肢进行一些日常简单的生活。

值得强调的是主动运动训练需要患者的主动参与，并积极主动完成肌肉等长、等张收缩的运动训练。肌肉收缩加强体内血液和淋巴液的回流，为骨骼和肌肉需要的营养提供更好的基础，并且在一定程度上防止肌肉发生失用性的萎缩。肌肉等长收缩的作用在于肌腱和肌腹向近端滑移，预防和减少了粘连，促进血管生长。通过肌肉收缩，形成肌肉的纵向挤压，为骨折愈合提供一个坚固的外环境。保护周围组织和血管，增进新的循环。同时肌肉等长收缩时，肌肉在无氧代谢下会产生乳酸，刺激肌肉内部循环，利于血管扩张，方便组织营养的摄取[16]。肘关节的主动运动训练，不仅能提高患者的主观能动性，让患者主动参与术后康复中，更能独立完成康复训练，并积极地记录锻炼时间，使患肘关节增加关节活动度的同时，肌力也得到很好的改善；且主动运动训练避免了常规被动功能治疗时的被动运动程度不足及时间有限，可以最大限度地发挥患者在康复锻炼中的主导地位，从而达到增大关节的屈伸范围，降低肌萎缩程度，避免了关节发生僵硬、功能障碍等，实现了“以患者为中心”的服务宗旨，更加强调医师与患者之间的沟通与协助，体现更加完善的医疗体系，通过制定相关措施，以达到预期治疗效果。但要掌握循序渐进原则，在加强关节活动度练习的同时，注意增强肌肉力量的训练，以稍感疲劳为每次训练的目标。要注意掌握持久锻炼和积极主动、全身性锻炼的原则，只有持久锻炼才能产生相应的治疗效果。如缺乏主观意识，将影响预期效果，而提高和改善局部功能只有在全身状况良好的基础上才得以进行[17]。本研究的治疗过程中，患者肘关节屈曲、伸直均做主动训练，但需要注意的是，着重练习主动屈曲，与其他学者结果一致，外伤后优先恢复屈曲功能，可以有效缩短康复时间，并给患者树立完全康复的信心[18]。

综上所述，主动运动训练结合常规康复治疗，更能显著改善肘关节骨折术后的主动屈伸功能，防止肌肉萎缩，减轻患者创伤后引起关节功能障碍，提高日常生活能力，帮助患者解决不必要的心理负担，可作为综合治疗中的另一个可行措施。