冠心病患者动脉粥样非钙化斑块的影响因素分析

刘雪辉 吴丽美 刘达彬 张雅娟 李志海 许卓帆 伍绍国

1广州市第十二人民医院检验科 510620；2广州市第十二人民医院放射科 510620；3广州市第十二人民医院心血管内科 510620

动脉粥样硬化是一种影响大、中型动脉的慢性炎症性疾病，是冠心病、心肌梗死等心血管疾病的主要病因。急性冠状动脉综合征（ACS）最常见于冠状动脉病变的血栓形成，虽然在血管造影上可能表现为轻度，但这血栓是富含脂质的坏死核心，其通过一个薄的纤维帽与管腔隔开，容易脱落堵塞血管［1-2］，这些血栓称为“不稳定斑块”。非钙化斑块是一种软斑块，属不稳定斑块，容易破裂和脱落，导致血管堵塞，使患者有可能患上急性不稳定型心绞痛、心肌梗死等，非钙化斑块提示患者情况比较危险。冠状动脉钙化积分能潜在评估冠心病患者远期的预后［3］。有研究报道血脂与不稳定斑块密切相关［4］。血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素［5］。目前，国内外对于血脂异常与斑块的相关性研究集中在颈动脉粥样硬化不稳定斑块，而对于血脂与冠状动脉斑块性质的相关性研究相对较少。本研究旨在探讨冠状动脉非钙化斑块的影响因素，为早期干预以稳定斑块、防治斑块破裂、全面防治心脑血管疾病提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年10月至2020年6月于本院心内科住院的经冠状动脉计算机断层血管造影（CTA）检查发现有冠状动脉粥样硬化斑块的患者157例，其中男74例，女83例，年龄范围为41～86岁，平均年龄72.12岁。纳入标准：（1）确认无感染性疾病、免疫性疾病、恶性肿瘤等；（2）未服用降脂药或影响血脂的其他药物，如他汀类、烟酸类、苯氧芳酸类、藻酸双酯钠药物等。排除标准：既往心肌梗死、门诊患者或临床资料不全的患者。以CTA检查结果为依据，按照冠状动脉粥样硬化斑块的CT值分为3大类：脂肪斑块（CT值＜50 Hu）、纤维斑块（CT值70～100 Hu）和钙化斑块（CT值＞130 Hu），资料分析时将斑块分为非钙化斑块（包括脂肪斑块和纤维斑块）和钙化斑块［6］。入选非钙化斑块组82例和钙化斑块组75例，记录患者一般资料，包括姓名、性别、年龄、是否吸烟、是否有高血压、是否有糖尿病、是否有冠心病家族史。本研究经本院医学伦理委员会批准，入选患者经充分沟通后签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉CTA由专业熟练的放射技师嘱患者仰卧位，吸气后屏气，从肺尖至膈下依次全部扫描，将原始图片传送至工作站，再由3名主治以上职称医师分别独立进行图片分析。型号：日本Toshiba Aqillion 16排螺旋CT。扫描参数：电压120 kV，电流100 mAs，容积1 mm×16 mm，螺距1.0，扫描时间0.5 s/圈，间距0.8 mm，矩阵256×256。

1.2.2 观察指标空腹12 h，采集5 ml静脉血，血液自然凝固后离心10 min。在罗氏cobas c501上用酶比色法测定总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

1.3 统计学方法采用IBM SPSS Statistics 24进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间行独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，二元logistic回归分析血脂、年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、家族史与非钙化斑块的相关性及影响因素；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组冠状动脉粥样硬化斑块患者一般资料比较非钙化斑块组年龄、高血压、家族史及TC、TG、LDL-C均高于钙化斑块组，HDL-C显著低于钙化斑块组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组冠状动脉粥样硬化斑块患者性别、吸烟及糖尿病比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组冠状动脉粥样硬化斑块患者一般资料比较

2.2 冠状动脉非钙化斑块与血脂等各指标的相关性分析采用logistic回归分析，发生非钙化斑块为因变量（0=无，1=有），TC、TG、HDL-C、LDL-C为自变量，先进行单因素回归分析，然后将年龄、性别（1=男性，2=女性）、吸烟（0=无，1=有）、高血压（0=无，1=有）、糖尿病（0=无，1=有）、家族史（0=无，1=有）作为混杂因素进行校正，校正后的结果显示非钙化斑块的发生与TC、HDL-C、LDL-C相关，其中TC、LDL-C是危险因素，HDL-C是保护因素，见表2。采用二分类逐步logistic回归分析非钙化斑块的影响因素，结果显示，年龄、TC、HDL-C、家族史是非钙化斑块的影响因素，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表2 冠状动脉粥样硬化非钙化斑块发生与血脂指标相关性的logistic回归分析

表3 冠状动脉粥样硬化非钙化斑块发生的影响因素的logistic回归分析

3 讨 论

动脉粥样硬化斑块的形成主要是因为动脉内膜有脂质等血液成分的沉积、平滑肌细胞增生和胶原纤维增多，形成粥糜样含脂坏死病灶。硬化斑块在CT检查时分为强回声和弱回声斑块。强回声斑块，多数为钙化斑块，比较稳定，不易脱落，相对比较安全。弱回声斑块，如非钙化斑块，容易破裂或脱落堵塞血管，随时危及生命。血管较明显的狭窄通常是由非钙化斑块导致［7］。因此探讨非钙化斑块的影响因素，对早期预防斑块破裂、全面防治心脑血管疾病有重要的意义。

本研究发现非钙化斑块组的年龄明显高于钙化斑块组，差异有统计学意义（P＜0.05）；年龄是非钙化斑块的显著影响因素。动脉粥样硬化斑块多见于60岁以上的老年患者，年龄越大，越有可能发生非钙化斑块，危险性较高，可能因为斑块中脂质成分不断累积增多，脂质池增大，血管管腔越来越缩窄。随着脂质池体积的增大，斑块内皮细胞损伤［8］，导致斑块纤维帽溃疡形成、破裂，甚至在表面形成血栓。故对于老年患者，应尽早明确斑块性质及进行干预。此外，本研究还发现有冠心病家族史的患者更易发生非钙化斑块。虽然有报道称家族史是心肌梗死的危险因素［9］，但关于家族史与动脉粥样斑块性质的报道甚少。本研究结果提示，有冠心病家族史的患者更需注意预防斑块脱落，尽早防治。

高密度脂蛋白（HDL）是一种密度、形状、大小、表面和载脂蛋白组成不同的不均匀颗粒，它可能有许多保护动脉粥样硬化的功能［10］。有学者发现单纯高HDL-C并未发现较好的临床效果，故HDL-C保护动脉粥样硬化的机制比较复杂。有研究表明，HDL-C通过抑制细胞因子诱导内皮细胞黏附分子的表达［11］、通过其主要载脂蛋白A1（apoA1）激活胆固醇酰基转移酶（LCAT）、使胆固醇逆转运、促进胆固醇代谢［12］等方式延缓动脉粥样硬化的发展。本研究发现钙化斑块组的HDL-C明显高于非钙化斑块组，差异有统计学意义（P＜0.05）；HDL-C对非钙化斑块发生有显著的影响，可能跟HDL-C的功能有关，其功能在钙化斑块中升高，而在非钙化斑块如软斑块、混合斑块中降低［13］。高HDL-C可促进斑块钙化和稳定，降低风险。综上所述，HDL-C是动脉粥样硬化非钙化斑块的保护因素。

本研究还发现总胆固醇是非钙化斑块的危险因素。TC是血液中所有脂蛋白所含胆固醇的总和。研究表明胆固醇被巨噬细胞吞噬［14］，导致溶酶体不稳定和核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3（NLRP3）炎症小体活化，进而发展成炎性反应。炎症贯穿动脉粥样硬化中的整个过程［15］。也有学者证实高胆固醇的生物膜上存在胆固醇结构域，TC晶体在磷脂双层中的纯TC结构域上成核，从而控制着动脉粥样硬化的发展方向［16-17］。TC升高是冠心病的独立危险因素之一，此外，本研究发现高胆固醇是非钙化斑块的危险因素，相比钙化斑块，高胆固醇更易发生非钙化斑块，增加动脉粥样硬化的风险。

本研究未发现TG与未钙化斑块具有相关性，原因可能是：（1）TG受饮食影响较大，存在较大个体差异；（2）TG与斑块性质之间的联系尚不明确。另外，由于多数患者入院时已在服用降脂药，故入选本研究的样本量较小，这是本研究的不足之处。

综上所述，HDL-C是非钙化斑块的保护因素，TC、LDL-C是非钙化斑块的危险因素。年龄、TC、HDL-C、家族史是非钙化斑块的影响因素。本研究结果对有针对性的预防和治疗非钙化斑块、尽早促进斑块钙化和稳定具有一定的意义。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。