输尿管软镜碎石术与微通道经皮肾镜碎石术治疗1.5～3.0 cm肾下盏结石比较研究

顾 鑫，王岸迪，景立伟，代永强，赵建勇

沧州中西医结合医院1.泌尿外科；2.手术室；3.手显微外科，河北 沧州 061001

泌尿系结石是泌尿外科常见的疾病之一，具有较高的发病率、复发率[1]。有研究报道，肾结石发病率较高，且在全球范围呈增长趋势，而肾下盏结石约占肾结石的36%[2]。肾铸型结石或鹿角形结石在临床中少见，而中小型结石多见[3]，可通过微创方式治疗，主要包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石技术、输尿管软镜碎石技术，且优势各不相同[4]。体外冲击波碎石对肾下盏结石治疗效果不佳，血尿、石街发生率高，且排石成功率低[5]。近年来，输尿管软镜和微通道经皮肾镜均被广泛用于治疗肾下盏结石。输尿管软镜碎石术医源性创伤较轻，术后恢复更快，但经输尿管操作存在路径过长、肾下盏时镜体弯曲大等问题，导致取石效率下降[6]。微通道经皮肾镜取石术经腰部直接刺入肾下盏，操作路径明显缩短，清石效率高，但创伤较输尿管软镜大，且对于穿刺精度要求较高[7]。本研究旨在探讨输尿管软镜下碎石术与微通道经皮肾镜碎石术治疗1.5～3.0 cm肾下盏结石的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2020年1月沧州中西医结合医院收治的100例1.5～3.0 cm肾下盏结石患者为研究对象。纳入标准：(1)经CT、X线影像、超声诊断确诊为肾下盏结石者；(2)结石直径1.5～3.0cm者；(3)无手术禁忌者；(4)术后随访时间≥1个月者。排除标准：(1)肾输尿管解剖结构畸形者；(2)肾其他部位结石者；(3)严重全身出血风险，心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受手术者；(4)其他手术禁忌者。根据治疗方法将患者分为A组与B组，每组各50例。A组中，男性32例，女性18例；年龄33～62岁，平均年龄(40.85±5.44)岁；平均结石大小(21.52±2.39)mm；左侧结石34例，右侧结石16例。B组中，男性29例，女性21例；年龄35～60岁，平均年龄(40.94±5.61)岁；平均结石大小(22.57±2.35)mm；左侧结石35例，右侧结石15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 A组采用微通道经皮肾镜碎石术治疗。患者均行全身麻醉，取截石位，膀胱镜下患侧输尿管内置入F5输尿管导管，与留置的尿管进行固定。随后取俯卧位，将生理盐水经输尿管导管持续注入生成人工肾积水，于超声引导下进行穿刺针穿刺。采取筋膜扩张器沿斑马导丝扩张操作通道至F16，将F16的剥皮鞘留置，建立通道完成后，输尿管镜沿剥皮鞘进入肾集合系统，定位肾下盏结石，使用550 μm光纤以功率30～60 W钬激光碎石，使用套石篮与异物钳辅助取石，检查有无直径≥3 mm的碎石碎片，将F5双J管、F14乳胶肾造瘘管留置，完成手术。B组采用输尿管软镜下碎石术治疗。术前患侧D-J管留置1周，全身麻醉后，取截石位，镜下将双J管取出，在输尿管镜下置入斑马导丝，沿导丝放置输尿管通道鞘，置入德国铂立F8组合式输尿管软镜，将结石找出后，置入200 μm光纤以功率10～20 W激光碎石，将结石碎成直径<3 mm的细小碎石，较大的碎片经套石篮取出，完成手术后留置F5双J管。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术后住院时间、手术前后血红蛋白差值及术后即刻结石清除率。比较两组患者的并发症情况，包括感染、大出血、输尿管损伤等。创伤指标监测：分别于术前2 h和术后24 h取两组患者静脉血，采用酶联免疫法测定白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)及血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)水平，均严格按照试剂使用说明进行操作。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 A组患者手术时间低于B组，手术前后血红蛋白差值及术后即刻结石清除率A组高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者并发症发生情况比较 A组发生感染1例，大出血1例，并发症发生率为4.0%(2/50)。B组发生感染2例，并发症发生率为4.0%(2/50)。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者创伤指标比较 两组患者术后IL-6、Cys-C高于术前，且A组高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者创伤指标比较

3 讨论

由于肾下盏结石解剖位置特殊，体外冲击波碎石治疗后产生的碎石易沉积于肾下盏，站立位时排出困难，导致结石清除率较低，影响治疗满意度。目前，有症状的肾下盏结石治疗方法主要包括微通道经皮肾镜碎石术及输尿管软镜碎石术。标准通道(F20-24)经皮肾镜取石术因取石效率高、肾灌注循环通畅、肾盂内压控制佳，被认为是治疗直径≥2.0 cm肾结石的首选方法[8-9]。而F14-18的微通道经皮肾镜取石术，通过配合较细的肾镜或输尿管镜碎石，术中肾损伤小，术中、术后出血量少，被广泛应用于治疗肾下盏结石[10]。输尿管软镜碎石术经自然腔道进入人体，可有效降低医源性创伤，与微通道经皮肾镜相比，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，且对于直径<3.0 cm的肾结石已取得与经皮肾镜碎石技术相近的疗效，越来越多被应用于治疗肾结石，特别是无积水的肾下盏结石，其优势更明显[11-13]。结石CT值、肾盂肾下盏漏斗夹角、结石负荷(表面积)、肾漏斗部长度(25 mm为界)4个方面的评分系统可判断输尿管软镜的结石取净率，评分越高，结石清除率越低[14-17]。本研究参考以上因素评估患者碎石难度及排石效果，结果显示，输尿管软镜碎石术较微通道经皮肾镜碎石术手术时间较长，术后即刻清石效率偏低。IL-6主要发挥介导机体应激反应和免疫调节作用，机体在创伤后，IL-6可快速明显升高，是客观评价手术创伤的敏感指标[18]。Cys-C在肾中代谢，在肾小球轻微损伤时可迅速升高，常用于早期肾功能损伤的评估[19]。本研究中，两组患者术后IL-6、Cys-C水平及手术前后血红蛋白差值比较，差异有统计学意义；两组患者术后住院时间及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义。这提示，微通道经皮肾镜碎石术虽然已将工作通道大幅度减小，但其进行肾穿刺建立通道的过程仍会损伤肾血管，增加出血量[20]。因此，与输尿管软镜相比，微通道经皮肾镜优势为清石效率高，劣势为手术创伤大。综上所述，输尿管软镜与微通道经皮肾镜均可用于治疗1.5～3.0 cm肾下盏结石患者，且并发症少，安全性高。输尿管软镜与微通道经皮肾镜相比，具有安全、微创的特点，而微通道经皮肾镜碎石术结石清除率更高，手术时间短，可根据患者具体情况选择性实施上述两种术式。