神经内镜扩大经鼻入路在颅咽管瘤手术的应用

蔡梅钦，罗伦，何海勇，郑文汉，张保豫，李文胜，郭英

中山大学附属第三医院神经外科，广州 510630

颅咽管瘤是起源于胚胎残余细胞的良性肿瘤，手术是治疗颅咽管瘤的首选方法[1,2]。该肿瘤位于鞍区，毗邻重要神经、血管结构，手术难度大、并发症多。近年来，国内外开始应用神经内镜扩大经鼻入路（extended endoscopic endonasal approach，EEA）手术切除颅咽管瘤[1,3～6]。本研究回顾性分析16例神经内镜扩大经鼻入路手术切除颅咽管瘤患者的临床资料，探讨该入路的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年6月至2019年12月期间，中山大学附属第三医院神经外科采用神经内镜扩大经鼻入路手术切除颅咽管瘤16例。其中，男7例、女9例；年龄10～64岁，平均36.8岁。16例患者中，1例为术后的复发病例。术前主诉有视力下降（75%，12例），头痛（31.3%，5例），多饮多尿（18.8%，3例），生长发育迟缓（6.3%，1例），停经（6.3%，1例）。术前均行头颅增强MRI及CT检查。肿瘤大小为14～38 mm，平均29.3 mm。实性肿瘤6例（37.5%）、囊性3例（18.8%）、囊实性7例（43.8%），合并钙化6例（37.5%）、脑积水1例（6.3%）。肿瘤位于鞍内／鞍上4例（25%）、鞍上脑室外2例（12.5%）、鞍上脑室内/脑室外10例（62.5%）。肿瘤侧方生长均未超过床突上颈内动脉，未突入后颅窝或侧脑室。术前垂体前叶功能低下8例（50%），尿崩3例（18.8%）。

1.2 手术方法

经口气管插管全麻成功后，行腰大池置管备用。采用神经内镜下经双鼻孔，双人4手操作。消毒及铺巾后，用肾上腺素生理盐水棉片收缩双侧鼻腔黏膜、扩张鼻腔。切除左侧中鼻甲，做一右侧带血管蒂的鼻中隔黏膜瓣，置于后鼻孔备用。磨除蝶窦前壁的骨质，暴露前颅底后部及鞍底。充分剔除蝶窦黏膜，磨平蝶窦腔内骨性突起。辨认中线、颈内动脉、视神经位置。骨窗范围：前方至蝶骨平台后部，两侧至视神经管、双侧视神经-颈内动脉内侧隐窝，后方至鞍底后部。双极电凝烧灼海绵上间窦处硬膜并切开。于垂体-视交叉间隙探查肿瘤及毗邻结构。超声吸引、垂体瘤刮圈等多种方法行瘤内减压后直视下切除肿瘤。肿瘤切除后，充分止血，用温生理盐水冲洗瘤床。第三脑室开放病例应确保中脑导水管开口处无血块堵塞。术后颅底多层重建，硬膜下填充自体脂肪并以人工脑膜修补硬膜缺损，硬膜外用自体阔筋膜及带蒂鼻中隔黏膜瓣覆盖。黏膜瓣表面覆盖明胶海绵后用碘纺纱条填塞固定，双鼻腔膨胀海绵支撑。术后持续开放腰大池引流1周。

1.3 术后随访

术后1、3、6个月，1年，以后每隔1年随诊复查神经功能、内分泌水平及影像学检查。随访期间，垂体功能低下者予以激素替代治疗。

2 结果

2.1 肿瘤切除情况

肿瘤及毗邻结构暴露良好，直视下切除肿瘤（图1～2）。肿瘤全切除87.5%（14例），次全切除（切除程度≥90%）12.5%（2例）。垂体柄解剖保留（图1）或部分保留（图2）共93.8%（15例）。

图1 鞍上脑室外肿瘤的影像及术中图片术前MRI冠状位（A）和矢状位（B）示一实性肿瘤 术后3个月MRI冠状位（C）和矢状位（D）示肿瘤全切除E：中见一漏斗、垂体柄中央型肿瘤（T），视交叉（OC），垂体（PG）和颈内动脉（ICA）F：肿瘤全切除，垂体柄（PS）解剖保留Fig.1 Imaging and interoperative pictures of asuprasellar extraventricular tumorThe preoperative cornal(A)and sagittal(B)postcontrast MR images showed a solid tumor;Three month after operation,cornal(C)and sagittal(D)postcontrast MR images showed complete removal of the tumor;E:Intraoperative image showed one infundibular and central pituitary stalk tumor(T),optic chiasm(OC),pituitary gland(PG)and the internal carotid artery(ICA);F:The pituitary stalk(PS)was anatomically preserved after total removal of the tumor

图2 鞍上脑室内、外肿瘤的影像及术中图片术前MRI冠状位（A）和矢状位（B）示一囊实性肿瘤 术后3个月MRI冠状位（C）和矢状位（D）示肿瘤全切除E：中见一漏斗、垂体柄中央型肿瘤（T），垂体柄（PS），视交叉（OC），右侧后交通动脉（PCA）F：肿瘤全切除，垂体柄（PS）部分保留，开放的第三脑室（3rd-V）Fig.2 Imaging and interoperative pictures of a suprasellar intra and extraventricular tumorThe preoperative cornal(A)and sagittal (B) postcontrast MR images showed a mixed consistency tumor;Three months after operation,cornal (C) and sagittal (D) postcontrast MR images showed complete removal of the tumor;E:Intraoperative image showed one infundibular and central pituitary stalk tumor (T),pituitary stalk(PS),optic chiasm(OC)located superiorly to the tumor,the pituitary gland(PG)inferiorly and the posterior communicating artery(PCA)；F：The pituitary stalk(PS)was partially preserved and the third ventricle(3rd-V)wasopened after total removal of thetumor

2.2 视力及内分泌结果

12例术前视力下降患者中，术后视力改善83.3%（10例）、保持稳定16.7%（2例）。术前垂体功能低下，术后均无好转。术后出现新垂体前叶功能低下56.3%（9例），新尿崩37.5%（6例）。

2.3 并发症

术后出现嗅觉减退25%（4例），脑脊液漏12.5%（2例），肥胖12.5%（2例），颅内感染（6.3%）、脑积水（6.3%）及记忆力下降（6.3%）各1例。脑脊液漏均为早期病例，经二次手术修补+腰大池置管引流术后好转。颅内感染患者经抗生素治疗后好转，后继发交通性脑积水，行脑室-腹腔分流术后好转。

2.4 病理结果

造釉细胞型62.5%（10例），乳头型37.5%（6例）。

2.5 随访结果

随访时间为2～59个月，平均19.9个月。随访期间复查MRI未见复发病例。

3 讨论

目前，经颅手术是切除颅咽管瘤的常用方法。但在经颅手术中，脑组织和重要神经、血管结构位于术者和肿瘤之间，暴露和切除肿瘤过程中存在术野盲区、脑牵拉、对颅底神经血管干扰的缺点。近10年国内外尝试神经内镜扩大经鼻入路手术切除颅咽管瘤，取得较好效果。

3.1 神经内镜扩大经鼻入路手术切除颅咽管瘤的疗效

与传统经颅手术入路相比，神经内镜扩大经鼻入路具有直接显露肿瘤及毗邻结构，入路平行于肿瘤长轴，全程直视下切除肿瘤，不存在术野盲区，脑牵拉和对神经血管干扰少的优点[1,3]。良好术野既能保证肿瘤的全切除，同时避免了因牵拉或盲切所导致的医源性损伤。本组病例在切开颅底硬膜后均能直接暴露肿瘤，重要的神经血管结构均位于肿瘤的周围（图1，2）。

全切除肿瘤能改善颅咽管瘤病人的预后[4]。根据文献综述，经颅手术颅咽管瘤的全切除率约48.3%、神经内镜扩大经鼻入路手术的全切除率约66.9%，两者间的差异有统计学意义[5]。以全切除肿瘤为目的，本组病例的肿瘤全切除率为87.5%。本研究的肿瘤全切除率较高，可能与选择合适病例、该入路能良好暴露肿瘤和术中及时发现残瘤有关。一般认为过大肿瘤、明显向侧方生长、包裹重要血管或生长突入侧脑室的肿瘤不适合采用神经内镜扩大经鼻入路手术[3,4]。

颅咽管瘤容易压迫视路并造成视力损伤，挽救视力也是手术的重要目标。本组病例有75%（12例）患者出现术前视力下降，其中83.3%（10例）术后视力改善、16.7%（2例）保持稳定。文献报道颅咽管瘤经颅入路手视力好转率42.1～61%、恶化率12.8～17%[2,7～8]，神经内镜扩大经鼻入路手术的视力好转率86.4～92.0%、极少出现视力恶化[4,9～10]。神经内镜扩大经鼻入路的视力结果较好，可能与该入路能直接显示肿瘤、神经/血管结构位于肿瘤周围（图1，2），暴露和切除肿瘤过程中对神经血管结构的干扰比较少有关。

颅咽管瘤发生于下丘脑-垂体柄-垂体轴，在肿瘤发展或切除肿瘤手术过程中容易造成下丘脑或垂体功能损伤。应用神经内镜扩大经鼻入路，可以在手术的早期阶段显露下丘脑-垂体柄-垂体轴与肿瘤的关系（图1，2），有利于术中对该结构的保护。采用神经内镜扩大经鼻入路手术切除颅咽管瘤，术后腺垂体损害的发生率42%～66%，新发尿崩的发生率38%～58%[3,11～12]。本组病例术后出现新垂体前叶功能低下56.3%（9例），新永久性尿崩37.5%（6例），与上述文献报道结果相似。

3.2 神经内镜扩大经鼻入路手术切除颅咽管瘤的缺点及注意事项

神经内镜扩大经鼻入路手术容易出现脑脊液漏，发生率可达58.8%[13]。可靠的颅底重建技术是保障成功开展该手术的关键[14]。带血管蒂的鼻中隔黏膜瓣技术的出现及应用，使脑脊液漏发生率下降至0～10%[3,11,15]。本组脑脊液漏12.5%（2例）均为早期阶段病例，可能与颅底重建的经验不足有关。术中避免损伤黏膜瓣的血供、保证足够大的黏膜瓣、充分剔除蝶窦腔黏膜、磨平蝶窦腔内骨性突起、多层重建、牢靠的固定重建材料及黏膜瓣，术后持续腰大池引流，是颅底重建的关键。

手术技术要求高是神经内镜扩大经鼻入路手术切除颅咽管瘤的另一缺点[5]。与经颅显微手术相比，神经内镜扩大经鼻入路的术中图像为二维图像、手术通道狭长、对出血的控制能力差、配套器械少，双侧床突上颈内动脉限制了对侧方生长肿瘤的暴露和操作。目前，对于侧方生长超过床突上颈内动脉肿瘤、突入侧脑室肿瘤或包裹大血管的肿瘤，仍然需要采取传统经颅入路或联合入路手术。同时，开展内镜扩大经鼻入路手术需要对手术团队进行正规培训，要求术者有较丰富的内镜经蝶手术经验，能娴熟地开展双鼻孔、双人4手的手术操作。

除此之外，本组病例出现嗅觉减退25%（4例）。有文献报道，采用神经内镜扩大经鼻入路手术切除颅咽管瘤，术后嗅觉减退的发生率为41%[6]。嗅觉减退虽然不是致命并发症，但明显影响患者的生活质量[16]。在开展该类手术时，应重视对鼻腔功能及嗅区黏膜的保护。

总之，对于合适病例，神经内镜扩大经鼻入路手术切除颅咽管瘤具有手术视野好，肿瘤全切除率、视力好转率高及并发症少的优点。但该类手术的脑脊液漏及嗅觉下降的发生率较高，术中需重视颅底重建和对鼻腔黏膜的保护。