慢性踝关节不稳定840例韧带损伤类型的超声评估

单洁玲 李倩茹 蔡叶华 阮婷婷 李宏云

踝关节扭伤是最常见的下肢运动损伤之一，多见于运动活跃人群［1-2］。流行病学调查显示，发病率为1/10 000，为家庭和社会带来了巨大的经济负担［3］。踝关节扭伤常常导致踝关节外侧韧带撕裂，最常累及的是距腓前韧带，其次是跟腓韧带，距腓后韧带撕裂较为少见［4］。扭伤发生后，很大一部分受伤者会出现踝关节反复扭伤并合并疼痛、持续肿胀、“打软腿”、关节不稳定等后遗症状，即慢性踝关节不稳定（chronic lateral ankle instability，CAI）［5］。虽然保守治疗可以取得显著的疗效，仍有10%～30%的踝不稳患者保守治疗后失败，需要进行手术治疗。手术术式的选择依据主要基于韧带的损伤类型、数目及严重程度等。高频超声可以通过与健侧对应韧带对比，动态扫查足内、外旋及内外翻时韧带的张力及活动度，观察韧带的形态、回声、厚度、连续性以及止点处骨皮质有无撕脱、周围软组织有无肿胀及关节腔积液［6］。本研究拟调查CAI中踝关节外侧韧带损伤的超声图像表现，总结其流行病学数据，从而为临床制订手术方案提供数据支持及参考依据。

方 法

1.研究对象

选取复旦大学附属华山医院2016年1月至2018年2月间行超声检查的916例踝关节韧带损伤患者为统计和研究对象。纳入标准：①清晰显示踝关节外侧的韧带结构；②包含横断面和纵断面两个截面；③有踝关节扭伤史。排除标准：①既往踝关节外侧副韧带手术史；②不合并踝关节外侧韧带损伤的单纯下胫腓联合或内侧副韧带损伤；③单纯踝关节内侧韧带损伤。一共840例图像满足标准的踝关节韧带损伤病例被纳入本研究。本研究经复旦大学附属华山医院医学伦理委员会批准.

2.检查方法

采用荷兰飞利浦公司IU 22超声诊断仪、5～17 MHz宽频线阵探头对门诊及住院部要求行超声检查的患者进行检查。检查时，患者坐位，保持检查侧的小腿处于直立状态，足踝稍内旋，拉紧踝关节外侧的韧带。距腓前韧带走向约呈水平，探头位置略与足底平行作纵向检查，在扫查过程中探头需要沿着腓骨头做旋转，多角度、多切面扫查，以正确显示距腓前韧带的声像图特征。需注意保持超声波束垂直于韧带以避免各向异性引起的伪影；检查跟腓韧带时，探头置于外踝斜冠状切面，上缘与外踝尖部平齐，其下略微向后，略与足底成垂直，行纵向检查。必要时进行双侧检查，定性评估损伤韧带的部位、回声、厚度、连续性以及是否存在骨性撕脱、钙化和周围软组织水肿。

3.损伤分类

根据韧带损伤的部位和严重程度分为以下4种类型：①韧带起点处损伤（距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带在腓骨连接处的损伤），包括增厚、部分撕裂、完全撕裂以及胶原纤维排列不齐；②韧带止点处损伤（距腓前韧带和距腓后韧带在距骨连接处的损伤，跟腓韧带在跟骨连接处的损伤），包括增厚、部分撕裂、完全撕裂以及胶原纤维排列不齐；③韧带体部损伤，包括增厚、瘢痕化以及胶原纤维排列不齐；④韧带结构完全消失（图1）。

图1 各类型距腓前韧带损伤的典型超声表现

4.一般资料

收集840例超声图像所对应患者的性别、年龄、伤侧信息纳入分析。

5.统计学分析

使用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。规定P＜0.05表示差异具有统计学意义。对于性别、伤侧等定性资料采用Fisher精确检验；对于年龄等定量资料采用成组t检验；韧带损伤类型使用百分比呈现。

结 果

1.一般信息

840帧超声影像来自840例不同患者，年龄11～71岁，平均（32.3±9.3）岁。其中450例为男性，390例为女性，统计学证据不足够支持男性比女性更易罹患踝关节外侧韧带撕裂（P=0.157）。伤侧信息显示414例伤在左侧，426例伤在右侧，分布无统计学差异（P=0.807）。

2.损伤类型

840例损伤病例中，402例（47.9%）为单纯距腓前韧带损伤，68例（8.1%）为距腓前韧带损伤合并胫腓韧带损伤，370例（44.0%）为距腓前韧带损伤合并跟腓韧带损伤。见图2。

图2 踝关节外侧韧带损伤类型分布

3.单纯距腓前韧带损伤

在402例单纯距腓前韧带损伤的病例中，损伤在起点处、止点处、体部、韧带结构完全消失的数量及占比（图3）分别为105例（26.1%）、22例（5.5%）、247例（61.4%）和28例（7.0%）。

图3 单纯距腓前韧带损伤类型分布

4.距腓前韧带损伤合并跟腓韧带损伤

近一半（370例，44.0%）的病例除距腓前韧带损伤外，还合并跟腓韧带的损伤。这370例患者年龄为11～67岁，平均（31.2±9.8）岁。其中233例为男性，137例为女性，数据显示男性患者比女性患者更易出现合并损伤，差异具有统计学意义（P＜0.001）；合并损伤病例中，左侧169例，右侧201例，差异无统计学意义（P=0.270）。

在370例合并损伤病例中，距腓前韧带的损伤表现在起点处、止点处、体部或韧带结构完全消失的数量及占比（图4）分别为104例（28.1%）、30例（8.1%）、174例（47.0%）和62例（16.8%）。较单纯距腓前韧带损伤的类型分布，合并跟腓韧带损伤的患者，距腓前韧带体部损伤占比明显降低（从61.4%降至47.0%），韧带结构完全消失的比例明显增高（从7.0%升至16.8%）。

图4 距腓前韧带合并跟腓韧带损伤病例中距腓前韧带损伤类型分布

在370例合并损伤病例中，跟腓韧带的损伤表现在起点处、止点处、体部或韧带结构完全消失的数量及占比 （图5） 分别为11例 （3.0%）、67例（18.1%）、267例（72.2%）和25例（6.8%）。可以看出，在合并损伤的病例中，跟腓韧带损伤的表现形式七成以上（72.2%）为体部的增厚、瘢痕或胶原纤维排列不齐，跟腓韧带完全消失的病例仅占6.8%。

图5 距腓前韧带合并跟腓韧带损伤病例中跟腓韧带损伤类型分布

5.踝关节外侧韧带损伤病例中跟腓韧带的损伤情况

当考虑所有踝关节外侧韧带损伤病例中跟腓韧带的损伤情况时，仅有3.0%（25/840）的病例表现为跟腓韧带结构的完全消失（图6），在术中需要进行跟腓韧带重建。

图6 踝关节外侧韧带损伤病例中跟腓韧带损伤类型分布

6.距腓前韧带完全消失病例中跟腓韧带的损伤情况

在距腓前韧带完全消失病例中，大部分（69.4%）的跟腓韧带仅仅表现为韧带体部的增厚、瘢痕及纤维排列不齐，仅不到1/5（19.4%）的跟腓韧带结构完全消失（图7），需要进行距腓前韧带和跟腓韧带的同时重建。

图7 距腓前韧带完全消失病例中跟腓韧带损伤类型分布

讨 论

对于踝关节外侧副韧带损伤的诊断，常用影像学检查方式较多，例如MRI、X线片、关节镜等。但是，X线检查不能显示软组织周围病变，检查无法直接观察韧带的损伤情况，只能通过距骨移位情况间接推断韧带的损伤情况，诊断存在局限性。MRI检查对软组织成像好，但韧带走行复杂、形态各异，需实施多层面的检查，检查时间长，增加患者痛苦，易出现伪影，且受体内金属异物限制。关节镜检查属于侵入性操作，易引起感染，多用于治疗。高频超声可以选择适合的角度重复、连续、全面扫查，根据韧带走行动态追踪观察韧带全程，显示韧带改变及动态观察韧带张力变化，可双侧对比，不易引起漏诊，为临床手术方式的选择以及疗效评估提供较可靠的影像学依据［7-8］。

在保守治疗失败病例中，踝关节外侧韧带的修补或重建手术就成为解决患者病痛的首选治疗方法。关于手术方案的制订除了需要考虑开放或微创、修补或重建、自体或异体移植物的选择等问题。如何做到在最小手术创伤及医疗费用负担的情况下使患者获得最大临床收益及功能恢复，还应当借助超声诊断韧带损伤类型的客观流行病学数据进行辅助评估，综合考量后做出最优化合理的手术方案。目前治疗慢性踝关节不稳定的的外科手段主要包括非解剖重建、解剖修复以及解剖重建等。

非解剖重建后的韧带止点和原有韧带的止点位置不一致，最常见的手术包括Watson-Jones手术、Evans手术、Chrisman-Snook手术以及改良术式［9-11］。非解剖重建术虽可以使患者获得相对较好的疗效，但因为改变了踝关节及距下关节的生物力学机制，可能加速其退行性变的发生，从而导致骨关节炎的出现，此外还促进了骨赘形成，影响远期疗效。基于以上考虑，目前不推荐将踝关节非解剖重建作为首选治疗方法［12-14］。

Broström手术是解剖修复治疗踝关节不稳定的经典术式，是应用最早且最广泛的紧缩缝合踝关节外侧副韧带的手术。该术式主张将陈旧性撕裂或松弛的韧带在体部切断，将韧带断端重叠缝合，来提高踝关节的稳定性，因其在原位修补韧带，不需要另取移植物且不改变韧带的解剖相对位置，减少了由下肢生物力学机制改变导致的并发症的发生率，患者恢复更快，踝关节功能更好。但是能否选择进行Broström手术需要考虑患者受伤或残存韧带的情况、体重、活动要求等限制因素［10-11］。

如果患者残存韧带质量较差或者已完全被吸收，则需要考虑解剖重建手术。由于距腓后韧带极少损伤，解剖重建手术主要分单纯距腓前韧带重建和距腓前韧带与跟腓韧带同时重建。一项基于国际著名足踝医生的专家共识显示60%的医生会在术中常规同时重建距腓前韧带与跟腓韧带，即使跟腓韧带可能并没有损伤或者被吸收［15］。有学者对此持反对态度，并通过回顾性病例对照研究及前瞻性队列研究证实单纯重建距腓前韧带和同时重建距腓前韧带及跟腓韧带可获得无统计学差别的良好疗效［16-18］。

除了生物力学研究和临床研究之外，在选择踝关节外侧修补/重建手术时还应该将流行病学研究作为一个重要的考量因素。本研究纳入了本院840名患者踝关节外侧韧带损伤的超声图像，结果显示在距腓前韧带出现损伤的患者中，44.0%的病例会同时合并跟腓韧带损伤（图2），提示手术医生在术中需要留意检查跟腓韧带的完整性。单纯距腓前韧带损伤的病例中，61.4%表现为体部的增厚和瘢痕形成（图3），这部分患者大多不需要手术治疗，即使需要进行手术，韧带修补术也可以提供很好的临床效果。此外，本研究最重要的结果指出，即使接近一半的病例会合并跟腓韧带损伤，大部分病例的韧带质量尚可，其中出现距腓前韧带吸收和跟腓韧带吸收的比例分别为16.8%和6.8%（图4、5），提示需要重建距腓前韧带的患者可能只占不到全部病例的五分之一。跟腓韧带消失的情况在全部踝关节外侧韧带损伤病例中仅占3.0%（图6）。即使需要术中进行重建处理，在距腓前韧带被吸收的病例中跟腓韧带也被吸收的比例仅为19.4%（图7），只有这部分病人具备同时重建距腓前韧带和跟腓韧带的损伤基础。而距腓前韧带吸收合并跟腓韧带完全或部分断裂时，临床仅需重建距腓前韧带同时修复跟腓韧带。这些结果表明，常规同时重建距腓前韧带和跟腓韧带的手术操作可能是不合理的，手术医生应在术中仔细检查，明确韧带是否真的出现需要干预的损伤，避免过度操作给患者带来身体和经济的双重负担。

此外，本研究的患者一般信息统计结果显示，不论在单纯距腓前韧带损伤病例中，还是距腓前韧带合并跟腓韧带损伤病例中，患者的伤侧没有出现和人群性别分布的统计学差异倾向，但在距腓前韧带合并跟腓韧带损伤病例中，男性比例大于女性，差异和人群性别分布出现统计学差异，说明合并损伤更易出现在男性患者中，提示手术医生在碰到男性患者时，要格外留意跟腓韧带的损伤情况，以免漏诊。需要提出的是，本次调查中缺少跟腓韧带吸收但距腓前韧带未吸收的病例，临床上亦罕见，针对这类病例应选择何种手术方式更有利仍需进一步探讨。

综上，高频超声检查作为一种实时、经济、可重复的影像诊断技术，在检测踝关节韧带损伤方面具有令人满意的灵敏度和特异性，可在术前有效评价韧带损伤的类型及程度。本研究通过回顾本院840例踝关节外侧韧带损伤病例的超声表现，揭示了距腓前韧带损伤在踝关节外侧韧带损伤病例中的类型分布情况，有助于足踝医生更客观地认识踝关节外侧韧带损伤，为制定更科学合理的手术方案提供参考信息。