不同手术时机治疗胆囊结石合并轻中度胰腺炎的疗效对比

李会朋 徐兵 闫东红

（河南省新乡市中心医院普通外科二 新乡453099）

胰腺炎起病急，病情重，且发展迅速，致死率高[1]。胆囊结石是引起胰腺炎急性发作的常见病因[2]。目前手术是临床治疗胆囊结石合并轻中度胰腺炎的首选方案，腹腔镜胆囊切除手术为常用术式，不仅具有与传统术式相似的治疗效果，还具有创伤性小、恢复快及患者痛苦小等特点，可有效改善病情，促进转归。但目前有关何时进行手术的时机选择尚有不同的见解。张伟[3]研究指出，急性结石性胆囊炎患者于发病24 h内实施手术的效果更好，并发症发生率低，且手术时间更短，术中出血量更少。本研究对胆囊结石合并轻中度胰腺炎患者采用不同时机进行腹腔镜胆囊切除手术，旨在分析患者临床指标及门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、淀粉酶（AMY）水平差异。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月～2018年3月我院行腹腔镜胆囊切除手术治疗的84例胆囊结石合并轻中度胰腺炎患者的临床资料，根据手术时间不同分为早期组和延期组，各42例。早期组男22例，女20例；年龄25～75岁，平均年龄（48.96±5.24）岁。延期组男21例，女21例；年龄26～75岁，平均年龄（49.75±5.42）岁。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：经CT或MRI确诊为胆囊结石；符合《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[4]中轻中度胰腺炎相关诊断标准；无精神疾病史。排除标准：合并心、肝、肾等重要脏器功能严重损害；有手术禁忌证；伴血液系统疾病；伴免疫系统疾病。

1.3 治疗方法 早期组在明确诊断48 h内行腹腔镜胆囊切除手术，选取气管插管复合麻醉，在患者脐部上方作1 cm左右切口，创建气腹，控制压力在12 mm Hg左右，采用三孔法。解剖胆囊三角，并观察胆囊管和动脉走行，将胆囊管进行解剖分离，并采用钛夹将胆囊管与胆囊动脉进行夹闭操作，并采用顺行的方式将胆囊切除。对胆囊组织病变程度较重、胆囊周围组织粘连情况较重、解剖结构不清晰患者行腹腔镜胆囊大部分切除手术。若胆囊出现破裂、腹腔遭到污染，采用生理盐水对腹腔进行冲洗，将引流管置入予以引流。延期组患者入院后采用抗炎、抑酶、制酸治疗，治疗时间为入院后6～14 d，待病情得到缓解后患者出院，于8～12周病情稳定后再入院进行手术，手术方法同早期组一致。两组患者术后均给予抗感染治疗。

1.4 观察指标（1）比较两组住院时间、手术时间、术中出血量等临床指标。（2）比较两组ALT、AST、ALP、AMY水平，两组术后3 d及7 d取清晨空腹静脉血5 ml，以3000 r/min的离心速度共离心10 min，取上清液待检，采用全自动生化仪（OLYMPUS，AU400型）测定ALT、AST、ALP、AMY水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 延期组住院时间显著长于早期组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别 n 住院时间（d） 手术时间（min） 术中出血量（ml）早期组延期组4242 t P 12.38±2.4123.62±3.4917.1750.00037.49±5.3737.52±5.240.0260.97925.89±10.2825.96±10.340.0310.975

2.2 两组术后AST、ALT、ALP、AMY水平比较 两组术后3 d及7 d时AST、ALT、ALP、AMY比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后AST、ALT、ALP、AMY水平比较（U/L，±s）

表2 两组术后AST、ALT、ALP、AMY水平比较（U/L，±s）

AMY术后3 d 术后7 d早期组延期组组别 n AST术后3 d 术后7 d ALT术后3 d 术后7 d ALP术后3 d 术后7 d 4242 t P 62.59±6.3462.63±6.470.0290.97740.39±2.8440.43±2.980.0630.95065.87±6.5265.92±6.310.0360.97240.26±2.7840.35±2.800.1480.883136.26±14.52136.34±14.810.0250.980113.74±7.68113.89±7.710.0890.929189.96±14.28190.20±14.520.0760.939100.37±6.37100.58±6.590.1490.882

3 讨论

胆囊结石与胰腺炎的发生关系较为密切，由于胆管和胰管共同开口于乏特氏壶腹，然后流入十二指肠内，当结石阻塞胆总管时，胆管腔内的压力会升高，导致胰液引流不畅甚至受阻，胆汁连同细菌一起反流至胰管内，将胰酶原异常激活，尤其是胰蛋白酶原，使之转化为消化作用很强的胰蛋白酶，从而诱使胰腺炎的发生，并继发全身性炎症反应，对患者健康造成了严重影响[5～6]。

手术是治疗胆囊结石合并轻中度胰腺炎的主要治疗方法，腹腔镜胆囊切除手术即为极具代表性的微创性术式之一。该术式可将整个胆囊包括结石在内一并切除，具有创伤小、疼痛程度轻及术后恢复较快等特点，可彻底清除病灶，改善患者症状体征，临床应用较为广泛[7]。腹腔镜手术比开腹损伤小，可减少外界环境对内环境的干扰，减少医疗创伤，更有利于术后恢复[8]。但临床对手术时间的选择还存在不同看法。传统观念认为胆囊结石合并轻中度胰腺炎患者应该延期进行手术，术前应先控制住炎症反应，病情稳定6～8周之后再进行手术，能够对患者病情进行密切观察，明确病因，减少一些不必要的胆道检查，且能够防止胰腺炎的持续加重[9]。但有研究发现，延期行手术的患者在治疗6～8周内会出现病情复发的情况，导致病情加重，不利于之后胆囊切除手术的进行[10]。AST、ALT、ALP、AMY等均为诊断胰腺炎的相关指标。本研究结果显示，延期组患者住院时间显著长于早期组，延期组患者手术时间及术中出血量与术后3 d及7 d的AST、ALT、ALP、AMY指标与早期组患者比较均无明显差异，表明对胆囊结石合并轻中度胰腺炎患者行腹腔镜胆囊切除术治疗的效果显著，延期手术与早期手术治疗效果大致相同，但延期手术比早期手术的住院时间长。

有研究指出，目前临床多数不主张早期手术，对于无感染和并发症的患者，应先进行内科治疗，确认需要手术的患者，可尽量将手术推迟，此时的病灶组织更加稳定、局限，坏死组织与正常组织的界限清楚，手术能够更加彻底清除坏死组织，且不会对正常组织造成不必要的损伤。因此，建议临床可根据胆囊结石合并轻中度胰腺炎患者实际情况为患者选取合理的手术时机，尽量选择延期手术，以确保手术效果，促进患者良性预后。