椎间孔镜与传统开窗手术治疗腰椎间盘突出症的疗效差异

金战鹏 赵广俊

（河南省漯河市第六人民医院骨科 漯河462000）

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation,LDH）是常见骨科疾病，突出的椎间盘可压迫、刺激神经根或马尾神经，患者多存在腰腿疼痛、肢体麻木、神经压迫等症状。目前消除患者临床症状、解除神经压迫为LDH 治疗中的重点所在，开窗手术在LDH 治疗中使用最为普遍，操作简便且视野清晰，但创伤较大[1]。近年来随着内镜技术的发展，椎间孔镜手术作为一种微创术式，于局麻下完成，能够通过工作通道将术野不断放大，进而对神经根、硬脊膜进行准确辨认，保障手术顺利进行[2]。鉴于此，本研究将对比两种手术对LDH 患者血清多巴胺（Dopamine, DA）、5- 羟色胺（5- hydroxytryptamine,5-HT）影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年 3 月 ～2019 年 12 月我院收治的86 例LDH 患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，各43 例。观察组男25 例，女18例；年龄 31～74 岁，平均年龄（41.82±5.26）岁；病程6～48 个月，平均病程（23.17±2.81）个月；节段分布：单节段33 例，多节段10 例。对照组男27 例，女16例；年龄 31～76 岁，平均年龄（41.89±5.31）岁；病程6～49 个月，平均病程（23.21±2.76）个月；节段分布：单节段31 例，多节段12 例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：LDH 经影像学检查确诊，存在明显腰腿痛症状，直腿抬高试验阳性；签署知情同意书；均首次确诊，既往未接受过相关治疗。（2）排除标准：存在手术禁忌证；患有精神疾病；妊娠、哺乳期；存在椎体手术史；伴有腰椎结核、椎间盘炎等腰椎间盘感染性病变。

1.3 治疗方法 对照组采用传统开窗手术治疗，硬膜外麻醉，行单侧椎板开窗，切除上关节突内侧缘，经基底部进入摘除髓核，对神经根管内是否漏进破碎髓核进行观察，针对L5/S1型椎间盘脱出与穿透其后纵韧带者，清除少量突出髓核，向中央牵拉神经根、硬膜，将剩余髓核摘除。观察组采用椎间孔镜手术治疗，患者取俯卧位，于相应节段后正中线旁开100～130 mm 进针，采用1%利多卡因浸润麻醉，于X 线透视下经穿刺针置入，经神经根下方至椎间盘纤维环层外表面，向椎间盘逐步推入穿刺针，将碘海醇、美蓝混合液注入，穿刺成功后，导丝插入，穿刺针拔出，以导丝为中心切开，长约8 mm，将锥形导棒插入，扩大椎间孔，导棒取出，将工作套管置入，置入椎间孔镜，冲洗后，于内镜下将蓝染突出椎间盘组织剪除并取出，待证实未见突出髓核残留后，缝合切口。

1.4 观察指标 （1）围术期指标：手术时间、术中出血量、住院时间。（2）疼痛介质：术前、术后7 d 采集两组空腹外周静脉血，采用荧光分光光度法（RF-58型荧光分光光度计，日本岛津公司提供）测定DA、5-HT 及 P 物质（SP）。（3）手术效果：术前、术后 12个月通过日本矫形外科协会（Japan Orthopaedic Association,JOA）腰椎疾患评分标准[3]评估，总分29分，腰腿功能恢复效果与评分间呈正相关。（4）并发症发生情况：术后随访12 个月，统计切口感染、椎间隙感染等发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件分析处理数据，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d）对照组观察组43 43 tP 52.47±8.56 71.19±11.35 8.635 0.000 47.51±10.42 7.29±2.16 24.784 0.000 11.57±2.18 4.12±0.93 20.612 0.000

2.2 两组 DA、5-HT 及 SP 水平比较 术前两组DA、5-HT 及 SP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组 DA、5-HT 及 SP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组 DA、5-HT 及 SP 水平比较（ng/ml，）

表2 两组 DA、5-HT 及 SP 水平比较（ng/ml，）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

时间 组别 n DA 5-HT SP术前 对照组观察组43 43 tP术后 对照组观察组43 43 tP 15.58±1.83 15.64±1.79 0.154 0.878 13.46±1.59*10.27±1.35*10.029 0.000 942.76±105.28 943.15±105.41 0.017 0.986 719.84±75.23*672.41±60.07*3.231 0.002 242.73±28.54 243.15±28.47 0.068 0.946 186.73±22.18*113.69±15.71*17.622 0.000

2.3 两组手术前后JOA 评分比较 两组术前JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后JOA 评分均高于术前，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组手术前后JOA 评分比较（分，）

表3 两组手术前后JOA 评分比较（分，）

组别 n对照组观察组43 43 30.649 34.624 0.000 0.000 tP术前 术后 t P 8.34±1.26 8.28±1.31 0.217 0.829 21.76±2.58 22.81±2.42 1.947 0.055

2.4 两组并发症发生情况比较 两组术后均未见严重并发症发生，仅对照组出现切口感染1 例。

3 讨论

LDH 为临床常见疾病，牵引、理疗及推拿等非手术疗法虽可于一定程度上缓解LDH 患者临床症状，但无法将脊髓神经被压迫现象彻底解除。传统开窗手术作为治疗LDH 经典术式，手术创伤大，且术后可能存在复发风险[4]。

椎间孔镜手术中选取从侧后方入路，于局麻下完成手术，医生及患者间能够进行交流沟通，手术更为安全，同时于椎间孔镜直视下将髓核摘除，手术创伤小，有利于放大术野结构，保障手术视野清晰度，对解剖结构进行清晰观察，实现神经根的直接减压。椎间孔镜手术中无须牵拉神经根、硬脊膜囊，对关节突破坏小，能够减轻对椎管组织的损伤。本研究结果显示，观察组术中出血量较对照组少，住院时间较对照组短，手术时间较对照组长；两组术后JOA 评分均高于术前，但组间比较差异无统计学意义；两组术后均未见严重并发症。由此可见，椎间孔镜手术、传统开窗手术均能有效治疗LDH，解除病变阶段脊髓神经根压迫，临床应用安全可靠，但与传统开窗手术相比，椎间孔镜手术创伤小，患者术后康复快，但手术耗时有所延长，与汪洋等[5]研究结果较为相似。有研究发现，LDH 患者多以腰腿疼痛为主，多由于神经根压迫及其所致的神经代谢紊乱有关[6]。DA、5-HT 及SP 作为相关疼痛介质，在疼痛发生及加剧中发挥重要作用，其中DA、5-HT 具有直接致痛作用，可通过机体内第二信使于术区局部产生作用，对感觉神经末梢进行刺激，诱发疼痛；SP 作为伤害性刺激神经肽，在中枢、外周神经系统中广泛存在，具有致痛及传递疼痛信息的作用。本研究结果显示，观察组术后DA、5-HT 及SP 水平低于对照组，提示椎间孔镜手术在解除神经压迫方面效果确切，且对病变周围正常组织干扰小，可减少疼痛介质的释放。

综上所述，椎间孔镜手术损伤小且并发症少，能够解除脊髓神经压迫，降低疼痛介质水平，缓解疼痛症状，是治疗LDH 较为理想的术式。