蓝光滤过型人工晶状体治疗白内障合并先天性虹膜缺失1例

罗韵晴 张倩 熊宇

(南昌大学第二附属医院眼科 南昌 330006)

资料 患者男性，24岁，因双眼视力下降1年入院。自幼双眼视力差伴畏光，不伴有眼痛及眼胀。眼部检查如下。视力：右眼手动/眼前30 cm，光定位九方位(+)；左眼0.12；双眼矫正视力无提高。双眼角膜透明，虹膜缺如，晶状体赤道部可见(图1B中如红色箭头所示)，晶状体皮质白色混浊，核灰黄色混浊，以右眼为重(图1)。右眼眼底窥不清，左眼眼底模糊，见视盘界清，视网膜平，黄斑反光欠清。眼压：右眼Tn；左眼Tn；双眼眼球水平钟摆型震颤。辅助检查如下。右眼：眼轴22.44 mm，角膜曲率40.18 mm；左眼：眼轴22.21 mm，角膜曲率40.18 mm。双眼B超：双眼玻璃体混浊声像。双眼超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)示：右眼各象限房角关闭，晶状体回声增强，虹膜偏短，形态不规则；左眼各象限房角关闭，虹膜偏短，形态不规整。术前全身检查未见明显异常。患者父母健康，非近亲结婚，爷爷曾自幼视力差，未行相关眼科检查。诊断：①双眼先天性白内障；②双眼弱视；③双眼先天性无虹膜；④双眼眼球震颤。2%利多卡因球后麻醉右眼后行右眼白内障超声乳化+人工晶状体植入+房角分离术，术中采用连续环形撕囊法。术中顺利，植入一枚蓝光滤过型非球面人工晶状体(+26.0 D HOYA PY-AD)。术毕予妥布霉素地塞米松眼膏包眼。术后第1天复查(图2A)，患者诉畏光症状好转，右眼裸眼视力0.4，小孔视力0.5，矫正视力无提高，与术前预留屈光状态为正视相符，角膜上皮轻度水肿，人工晶状体位正。右眼眼压(NCT):17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。嘱患者出院后给予0.5%左氧氟沙星滴眼液，3次/d；0.1%普拉洛芬滴眼液，3次/d；0.1%玻璃酸钠滴眼液滴术眼，4次/d；妥布霉素地塞米松眼膏,1次/晚。术后3个月随访，右眼裸眼视力0.6，矫正无提高，角膜透明，前房中深，人工晶状体位正，未见后囊膜混浊(图2B)，眼底视盘色红界清，动静脉比约为2:3，黄斑反光点欠清。非接触眼压计测眼压为15 mmHg。辅助检查：UBM示右眼人工晶状体位正，各象限房角开放，前房深度为3.48 mm(图3A)。术前因晶状体混浊屈光分析仪(OPD-ScanⅢ)无法测量出数值，术后屈光分析仪(OPDScanⅢ)示：总高阶像差为1.184，其中倾斜像差为0.447，球差为0.068，右眼人工晶状体位正，低阶像差基本被矫正，总高阶像差值较小，术后视觉质量较好(图3B、C)。

图 1 双眼眼前节照 A.右眼术前晶状体皮质灰白色混浊，核灰黄色混浊；B.右眼术前可见混浊晶状体赤道部(红色箭头)；C.左眼术前晶状体混浊较右眼轻。

图 2 右眼眼前节照 A. 右眼术后1 d 角膜上皮轻度水肿,人工晶状体位正;B. 角膜透明，前房中深，人工晶状体位正。

图 3 术后3个月相关检查 A.右眼UBM示人工晶状体位正，各象限房角开放；B和C.右眼屈光分析仪(OPD-ScanⅢ)示低阶像差基本被矫正，总高阶像差值较小，术后视觉质量较好。

讨论 先天性无虹膜症通常为常染色体显性遗传，多由PAX6点突变引起[1]。先天性无虹膜症主要表现为明显畏光，显著视力减退，常合并先天性白内障、角膜混浊、眼球震颤、青光眼、脉络膜缺失、视网膜脱离等疾病，故应对这类患者进行完善的术前检查以确定手术方式及减少术中和术后的并发症。

白内障超声乳化联合人工晶状体植入是目前白内障摘除最常用的手术方式，但白内障合并先天性虹膜缺失患者悬韧带发育不良、变形导致的悬韧带松弛较为多见，除应用囊袋张力环(capsular tension ring，CTR)稳定人工晶状体在囊袋内的位置以减少后发性白内障外[2-3]，本例应用的蓝光滤过型人工晶状体的襻材料为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。它属于硬性材料，也有较好的囊袋稳定性，且其光学部与2个襻之间的设计为阶梯形，材料为丙烯酸酯，均能抑制晶状体上皮细胞的迁移，减少后发性白内障的发生[4]。本例患者术前未见明显悬韧带松弛等情况，故未联合CTR植入。

白内障合并先天性虹膜缺失患者的白内障超声乳化手术难度高，需要手术者具有熟练的手术技巧及经验。现将主要手术注意事项归纳如下。①由于患者无虹膜因此无法使用睫状沟固定人工晶状体，手术操作时应小心谨慎保证囊袋的完整性。②撕囊直径不宜超过5.5 mm。一方面，撕囊直径过大容易损伤晶状体悬韧带；另一方面，撕囊直径小可利用术后后囊机化起到部分遮光作用，缓解患者畏光。③本例患者采用的是连续环形撕囊，保证人工晶状体可位于囊袋内，但这类患者前囊膜常更薄、脆弱，当连续环形撕囊较困难时可改用螺旋式撕囊和前囊膜染色辅助撕囊。④白内障合并部分虹膜缺失患者可能会发生代偿头位、用眼习惯改变等，术前应测量患者视轴，术中据视轴调整人工晶状体光学部的位置。 针对患者术后畏光症状可采用佩戴有色眼镜、有色角膜接触镜，植入蓝光滤过型人工晶状体、带虹膜隔人工晶状体或人工虹膜隔等方法。与佩戴有色眼镜及有色角膜接触镜相比，带虹膜隔人工晶状体能更简易且更有效改善患者畏光、目眩症状，但切口较大，术后引起散光、继发性青光眼、角膜内皮失代偿等并发症风险更大[5-6]，需严格掌握其适应证。蓝光滤过型非球面人工晶状体可减少术后球差，减少蓝光对视网膜的损伤[7]，另一方面蓝光滤过作用也可减少患者畏光等症状。本例患者采用蓝光滤过型非球面人工晶状体植入，术后高阶像差以倾斜像差为主，而对视觉质量影响最大的球差较小，主诉畏光症状改善，视觉质量较好。植入蓝光滤过型人工晶状体相比植入虹膜型人工晶状体及囊袋张力环对患者经济负担低，但3种手术方式术后并发症及视觉质量仍需进一步的研究。