一叶知秋——1例乳腺癌患者单眼视盘水肿的诊疗

田国红 陈锟 陈伟民 陈倩

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031；2.复旦大学附属华山医院检验科 上海 200040；3.上海德济医院神经内科 上海 200331)

视盘水肿可由各种不同的病因导致，比如炎症、缺血、压迫、占位等。具有肿瘤病史的患者可因肿瘤转移、浸润至视神经而出现视力下降等眼部表现。本文报道1例具有乳腺癌病史的患者，以单眼急性视力下降、视盘水肿首诊眼科，经过系统性筛查发现中枢神经系统广泛转移，提醒眼科医师在临床诊疗过程中重视肿瘤转移的眼部症状及特征，有利于尽早确诊。

1 病例

患者女性，57岁。因右眼视力下降1个月就诊。既往有乳腺癌病史2年，近1年发现全身骨、肺、肝脏有转移病灶，目前仍在化疗中。否认高血压及糖尿病史。患者曾在外院行荧光素眼底血管造影(fundus f luorescein angiography，FFA)检查，提示右侧视乳头充盈迟缓，因此诊断为前部缺血性视神经病变。神经眼科查体如下。最佳矫正视力：右眼0.4，左眼1.0。双侧瞳孔等大、等圆，右侧相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect，RAPD)(+)。前节正常。眼底右侧视盘边界不清，水肿、隆起，盘周少量线状出血，视盘表面有颗粒状渗出(图1)。左眼视盘形态正常。双眼黄斑及视网膜未见明显异常。Octopus视野检查示右侧周边视野缺损(图2)。高频B超提示右眼视盘占位性病变(图3)。由于患者体内有金属植入物，性质不明，故未行眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查，仅行眼眶CT检查，提示右侧视神经眶内段增粗，视乳头强化。将患者转诊至神经内科行进一步检查，明确是否为乳腺癌转移。血清学副肿瘤抗体均为阴性。腰穿脑脊液检查发现红细胞为45×106个[正常为(0~1)×106个]；白细胞为7.5×106个[正常为(0~10)×106个]；脑脊液生化糖、蛋白、氯化物均正常。脑脊液病理学检查：少量异性细胞增殖、浸润，结合细胞形态及免疫组织化学染色符合腺细胞癌(图4)。颅脑MRI及增强后见颅内广泛转移病灶，以小脑为主(图5)。最后诊断：视盘水肿(肿瘤浸润)；脑膜癌病；乳腺癌转移。建议肿瘤科评估，行鞘内注射治疗。患者自行离院，4个月后电话随访，患者已去世。

图1 乳腺癌视盘转移患者眼底照 右侧视盘边界不清、水肿、隆起，视盘颞下方少量线状出血，视盘表面颗粒样物质浸润；左眼视盘边界清，杯盘比约0.2。

图2 Octopus视野检查 右眼周边视野缺损，左眼基本正常。

图3 高频B超 右眼视盘隆起，占位性病变可能。

图4 脑脊液细胞学检查 A和B.瑞氏染色示异形细胞双核及巨大核(×1 000)；B.异性细胞巨大核仁；C.免疫组织化学CK7染色阳性异性细胞(×400)。

图5 乳腺癌颅内转移患者颅脑MRI水平T1WI增强 A.左侧视乳头隆起，信号增高(红色箭头)，脑干及小脑点状转移灶(白色箭头)；B和C.小脑多发性转移灶，大小不等(白色箭头)。

2 讨论

视盘水肿是神经眼科常见眼底表现，可由多种病因导致[1]。中老年患者、单眼急性无痛性发病、伴FFA视盘渗漏及水平视野缺损患者，多为非动脉炎性前部缺血性视神经病变(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy， NAION)引起[2]。NAION的发病机制主要与高危视盘有关，即先天解剖学因素为主，在高血压、动脉硬化及糖尿病等后天血管病风险因素作用下发病。本例患者不论发病年龄、健侧高危视盘、FFA及视野表现，均与NAION不易鉴别。但该患者具有明确的乳腺癌病史，且有全身多脏器的转移。故诊断需要首先排除肿瘤转移、浸润导致的单侧视盘水肿。在该患者的鉴别诊断中，我们尚且考虑到副肿瘤综合征导致的视神经及视网膜病变，但副肿瘤组套中抗视神经抗体CV2抗体及抗视网膜Recoverin抗体均为阴性。

脑脊液细胞学检查在本例患者确诊过程中意义尤为重要。中枢神经系统肿瘤转移或脑膜癌病患者行腰穿脑脊液检查，如果发现异形细胞，则高度提示肿瘤转移及浸润。目前一些细胞特异性免疫组织化学染色对于异形细胞的来源及分类具有重要意义[3]。脑脊液常规、生化及细胞学检查对于影像学无明确颅内转移灶的视神经疾病患者具有非常大的临床意义，包括淋巴瘤、视神经原发肿瘤以及全身肿瘤转移、浸润导致的视神经病变。由于视神经本身结构纤细的特征，病理活检及手术切除均非常困难，故脑脊液细胞学不失为一种创伤非常小且易行的检查手段。

除外视神经病变，脑脊液细胞学检查在神经眼科临床诊疗中还可用于脑膜癌病的诊断。脑膜癌病为肿瘤侵犯中枢神经系统大脑表面的软脑膜/硬脑膜，导致患者头痛、颅内压增高、视乳头水肿及癫痫发作的临床综合征[4]。眼部表现主要为视乳头水肿，晚期视神经萎缩，视力下降或失明。首诊眼科的颅高压患者，如果有全身肿瘤转移病史，需要行腰穿脑脊液细胞学检查，明确是否有异形细胞，有助于进一步诊疗[5]。本例患者虽以视力下降和视盘水肿首诊眼科，但颅脑MRI示颅内多发性转移病灶，脑脊液中检出异形细胞，表明已出现肿瘤颅内转移及脑膜浸润，符合脑膜癌病。

总之，具有全身肿瘤病史患者出现单侧视盘水肿，需与前部缺血性视神经病变、视神经炎鉴别，明确有无肿瘤转移及浸润。脑脊液细胞学检查是创伤小、易行的重要检查手段。