腹腔镜阑尾切除术中冲洗治疗在急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎患者中的应用价值

陈建伯

(郑州市第一人民医院 普外科，河南 郑州 450000)

腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)是随着腹腔镜技术的发展而出现的一种新型手术方法。1983年德国妇产科医生Semm[1]首次报道了腹腔镜下非急性炎症的阑尾切除术，1990年Götz等[2]报道了对腹腔镜阑尾切除术的进一步改进。急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎的腹腔镜切除术早已成熟，已成为普外科医生的必备技能，在有条件的医院，腹腔镜阑尾切除术已成为阑尾切除的首选方法[3]。腹腔镜阑尾切除术相对于传统开腹阑尾切除术的优势早已得到共识，但对于急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎，腹腔镜手术中是否对阑尾周围或腹腔中的脓液进行冲洗仍存在争议[4-5]，本文就冲洗与不冲洗的效果进行对比性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年2月至2020年2月在郑州市第一人民医院因急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎而接受腹腔镜阑尾切除术的患者的临床资料。共纳入56例患者，其中冲洗组28例，男17例，女11例，年龄9～70岁，平均(35.3±9.0)岁，病程12 h～2 d，平均(1.2±0.27)d，21例伴局限性腹膜炎，7例伴弥漫性腹膜炎。未冲洗组28例，男18例，女10例，年龄10～69岁，平均(35.6±8.9)岁，病程11 h～2 d，平均(1.19±0.27)d，21例伴局限性腹膜炎，7例伴弥漫性腹膜炎。两组患者性别、年龄、病程、并发腹膜炎情况相比，差异无统计学意义(P>0.05)。患者均未合并其他疾病，术前血常规白细胞计数和中性粒细胞百分比明显高于正常值，术前彩超或CT检查提示阑尾肿大、阑尾周围和/或盆腹腔积液，术后病理检查结果均为急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎。排除年龄<9岁及>70岁的患者、心肺功能障碍不能耐受手术者，以及曾有盆腔或腹部手术史者。本研究通过医院医学伦理委员会审核。

1.2 手术方法采用气管插管进行全身麻醉，取头低脚高右侧抬高20°～30°仰卧体位。常规三孔法建立气腹，腹腔镜下寻找并显露阑尾，超声刀处理并离断阑尾系膜，在阑尾根部距盲肠0.5 cm处用homelock夹夹闭阑尾根部或用10号丝线做成Roeder’s结双重结扎阑尾根部后切除阑尾，阑尾残端电灼处理后不予包埋，炎性增厚的阑尾系膜一并切除，阑尾及系膜由10 mm套管中取出。(1)未冲洗组后续处理方法：对阑尾周围局部的脓液，使用吸引器吸出，不冲洗，右下腹阑尾区留置引流管，右下腹戳孔引出并接引流袋；对存在于盆腹腔的脓液，使用吸引器吸出，不冲洗，盆腔留置引流管，右下腹戳孔引出并接引流袋。(2)冲洗组后续处理方法：若仅阑尾周围局部有少量脓液，先使用吸引器吸出，然后在阑尾周围局部使用生理盐水少量多次冲洗，每次冲洗液量为20～50 mL，直至吸出的冲洗液清亮，冲洗过程中避免冲洗液向周围扩散，右下腹留置引流管，右下腹戳孔引出并接引流袋；若盆腹腔和/或肠间隙有较多脓液，先使用吸引器吸出脓液，然后使用大量生理盐水反复多次冲洗盆腹腔和/或肠间隙，每次冲洗液为100～300 mL，甚至可达500 mL。使用输液器导管连接吸引器将冲洗液灌入腹腔后，用手适当用力由体表推动腹壁，使腹腔内肠管轻柔震荡，使肠管间隙的脓液被充分冲出，吸出浑浊的冲洗液，直至冲洗液清亮，盆腔留置引流管，右下腹戳孔引出并接引流袋。

1.3 术前术后治疗术前术后给予美洛西林和奥硝唑联合抗感染治疗，血常规正常后停用抗生素。术后肛门排气后进流质饮食，无明显引流液后拔除引流管。

1.4 观察指标(1)两组手术时间、术后腹痛腹胀时间、流质饮食时间、引流管留置时间、术后抗生素使用时间、术后住院时间。(2)两组患者术后戳孔感染及盆腹腔脓肿发生情况。

2 结果

2.1 术中和术后指标冲洗组手术时间长于未冲洗组(P<0.001)，术后腹痛腹胀时间、流质饮食时间、引流管留置时间、抗生素使用时间、住院时间短于未冲洗组(P<0.001)。见表1。

表1 两组术中和术后相关指标比较

2.2 并发症冲洗组术后戳孔感染、盆腹腔脓肿发生率均低于未冲洗组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症指标比较[n(%)]

3 讨论

急性化脓性阑尾炎常诱发局限性或弥漫性腹膜炎，常出现阑尾周围或盆腹腔积液积脓。腹腔镜阑尾切除术手术切口小，手术操作空间大，不仅可顺利切除病变阑尾，且可对盆腹腔积液积脓进行有效清理[6]。术中对盆腹腔积液积脓一般有两种处理方式，一种方式是仅用吸引器吸出，不冲洗，另一种方式是先用吸引器吸出脓液，然后用生理盐水多次灌洗。

急性化脓性阑尾炎在腹腔镜下切除后，使用生理盐水仔细冲洗清理盆腹腔脓液及手术坏死组织等残余物，能够最大程度消除盆腹腔脓液、细菌及坏死组织，减少机体的吸收量，降低对人体的损害，减轻人体对它们的清除负担。如果脓液仅局限于阑尾周围并且量少，那么冲洗时间较短，约需10 min左右。如果脓液较多，广泛存在于肠间隙或盆腹腔，那么冲洗时间较长，约需30 min左右。冲洗组平均手术时间为65.2 min，未冲洗组平均手术时间为45.1 min，可见冲洗组手术用时约比未冲洗组多20 min。对于坏疽性或穿孔性阑尾炎，冲洗的作用更重要[7]。

在冲洗过程中，为减少冲洗液残留，可采用变换患者体位的方法，使冲洗液聚集在较低部位，以利于吸出，同时记录生理盐水使用量和冲洗液吸出量，了解冲洗液残留量，最终冲洗液清亮后，即使有少量残留，也可很快被人体吸收或经引流管排出[8]。冲洗组术中对腹腔内及肠间隙的脓液清理较为彻底，腹腔内残留的脓液及细菌较少，术后炎症反应较轻，因此术后腹痛腹胀时间较短，胃肠道功能恢复较快，肛门排气时间较早，流质饮食时间较短。患者术后盆腹腔残存的脓液及炎症分泌物较少，因此引流管留置时间较短，切口愈合较早。患者术后因盆腹腔残留脓液、细菌较少，腹膜炎症反应较轻，因此术后抗生素使用时间及住院时间较短。

彻底冲洗清除盆腹腔脓液还可以有效减少或避免切口感染、盆腹腔脓肿、肠粘连等并发症的出现[9]。本研究中冲洗组术后戳孔感染率和盆腹腔脓肿发生率均低于未冲洗组。两组患者术后的戳孔感染，配合戳孔换药等保守治疗后愈合；未冲洗组术后出现的2例腹腔脓肿，配合红光理疗等保守治疗后痊愈。

腹腔镜手术中的冲洗操作难度不高，易懂、易学、易掌握，关键是手术医生要有术中冲洗的理念，了解冲洗对患者的好处，及时在手术中对脓液和坏死组织进行冲洗清理，这既可以保持术区清晰，也有利于患者术后康复。有些医生经常用手术速度和手术时间来衡量手术水平的高低，因冲洗导致手术时间延长而放弃冲洗，但手术水平的高低不仅要看手术速度的快慢和手术时间的长短，更重要的是看患者术后康复的质量和速度。

总之，对于急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎患者，在腹腔镜阑尾切除术中使用生理盐水对盆腹腔中的脓液及坏死组织进行仔细冲洗并吸出，虽然会使手术时间延长，但冲洗组患者术后康复速度更快，并发症更少，总体来看术中冲洗这一操作所耗费的时间和劳动是值得的。外科医生不仅要重视手术时间和速度，更重要的是考虑患者术后康复质量和速度，尽可能减少或避免术后并发症的发生，这有助于缩短患者住院时间，减少医疗费用，值得外科医生采用。