彩色超微血管成像在类风湿关节炎治疗中的应用价值

邱跃文 金林原 张艳芬 黄锋华 孙 佩

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种主要表现为关节滑膜炎性病变的全身免疫性疾病。以往常依赖于X线、CT或MRI监测其治疗效果，但X线、CT均有放射性，X线不能直接显示滑膜炎性改变，CT、MRI价格贵且对关节滑膜内血流的显示需借助造影剂，均有一定的局限。彩色超微血管成像（color superb microvascular imaging，cSMI）技术是一种全新、无创且无需造影剂的超声成像技术，可清晰地显示低速微小血管，提高血流分级的准确性［1］。研究［2］证实应用cSMI技术可以敏感地显示滑膜血流，从而提高RA的早期诊断率。本研究应用cSMI技术监测RA患者腕关节治疗前、后滑膜血流分级及动脉阻力指数（RI）变化，旨在为临床观察RA治疗效果提供影像学依据。

资料与方法

一、临床资料

选取2019年12月至2020年8月我院风湿免疫科累及腕关节的RA患者40例，其中男18例，女22例；年龄18～73岁，平均（51.3±15.2）岁；患病时间10个月～8年，平均（4.2±1.8）年。纳入标准：①所选患者持续患病时间超过6个月，临床资料完整；②治疗前伴腕关节肿胀、压痛等临床表现；③符合美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟的RA分类标准和评级系统［3］。排除标准：其他自身免疫性疾病、严重感染疾病、外伤或退行性关节病。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用东芝Aplio 400彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率为14 MHz。选用肌骨超声低速血流模式，增益调至最大灵敏度而不产生噪音信号。患者取坐位，充分暴露受累较重侧腕关节，行多切面超声扫查，于腕关节滑膜最厚处检测滑膜内血流信号，在血流显示较好区域应用频谱多普勒监测动脉RI，脉冲多普勒取样容积为1 mm，声束与血流夹角＜60°，重复测量3次取平均值。因0级血流表现为滑膜内无明显血流信号，脉冲多普勒信号获取极困难，故本研究以RI为1.0计算。所有患者在治疗前、治疗1疗程（6个月）后分别行超声检查；两次超声检查均由同一不了解患者情况且经验丰富的超声医师检测。

2.实验室检查：分别于治疗前、治疗1疗程后检测类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）及抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）。

3.治疗方案：所有患者均治疗1个疗程，用药方案：①氨甲蝶呤片，口服，每周10 mg；②强的松片，口服，每次5 mg，每日2次；③来氟米特，口服，每次10 mg，每日1次。

4.滑膜血流分级采用四级半定量评分法，诊断标准为［4］：0级，滑膜内无明显血流信号；Ⅰ级，滑膜内探及1～2处点状血流信号；Ⅱ级，滑膜内探及小于一半滑膜面积的血流信号；Ⅲ级，滑膜内探及大于一半滑膜面积的血流信号。

三、统计学处理

应用SPSS22.0统计软件，计量资料以x±s表示，行配对t检验；计数资料以例或率表示，行χ2检验。相关性分析采用Spearman或Pearson相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗前后超声检查结果比较

治疗前RA患者腕关节滑膜增厚明显，且厚薄不均匀，彩色血流信号丰富；治疗后滑膜变薄，彩色血流信号稀少；治疗后滑膜RI较治疗前明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。治疗前滑膜内血流分级为Ⅱ级、Ⅲ级血流比例为97.50%，治疗后Ⅱ级、Ⅲ级血流比例为27.50%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

图1 同一RA患者（女，50岁）治疗前后超声图像

二、治疗前后血生化指标的比较

治疗后血生化指标RF、CRP、ESR、CCP均较治疗前显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后血生化指标及超声表现比较

三、相关性分析

1.治疗前后血流分级与血生化指标及RI的相关性分析

治疗前血流分级与RF、CRP、ESR、CCP均呈正相关（r=0.648、0.369、0.295、0.624，均P＜0.05），与RI呈负相关（r=-0.820，P＜0.05）。治疗后血流分级与RF、CRP、ESR、CCP均呈正相关（r=0.765、0.559、0.573、0.701，均P＜0.05），与RI呈负相关（r=-0.811，P＜0.05）。

2.治疗前后RI与血生化指标的相关性分析

治疗前RI与RF、CRP、ESR、CCP均呈负相关（r=-0.682、-0.420、-0.434、-0.798，均P＜0.05）；治疗后RI与RF、CRP、ESR、CCP均呈负相关（r=-0.657、-0.549、-0.765、-0.765，均P＜0.05）。

讨 论

RA常见于中年人群，女性发病率高于男性，是一种涉及多个关节和器官的慢性炎性滑膜疾病，其发病机制复杂，目前尚未完全明确［5］。临床常以血生化指标监测RA治疗效果，本研究中也发现治疗后各血生化指标均较治疗前明显减低（均P＜0.05），反映治疗效果良好。但血生化指标仅间接反映疗效，且其结果易受血标本采集、保存等环节影响。RA病变的基础部位在滑膜，高频超声可以获得清晰的滑膜图像，在检测滑膜炎方面优于视觉触诊和常规放射线检查［6］。研究［7］表明滑膜厚度可以作为反映RA患者疗效的辅助指标之一。本研究进一步应用cSMI技术监测RA关节滑膜血流，具有无辐射、无创、可重复、便利、实时动态等优势，可有效显示滑膜炎的炎性充血程度，检测滑膜内的血流灌注情况，定量评估滑膜炎性程度［8］。研究［9］表明在RA活跃期滑膜内彩色多普勒血流信号明显增多。本研究中治疗前滑膜内均可探及彩色血流信号，其中22例血流信号极丰富（Ⅲ级）；治疗后无滑膜血流信号极丰富病例，且6例未探及血流信号（0级），其治疗前、后血流分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时基于cSMI基础上应用脉冲多普勒技术可定量分析滑膜内动脉RI。本研究中治疗前RI为0.62±0.07，治疗后RI为0.83±0.10，治疗后RI明显增高（P＜0.05），与刘小宝和林昌松［10］研究结果相似，分析与治疗前RA活跃时动脉增生扩张血流丰富，RI较低，而治疗后动脉收缩甚至闭塞，血流稀少，RI升高有关。

滑膜血流分级及RI可以反映RA的活动性，血流越丰富，分级越高，RI越低，则疾病越活跃，提示预后越差。研究［11］发现正在接受治疗的RA患者即使临床症状缓解，若发现滑膜内血流丰富，也证明亚临床滑膜炎的存在，预示RA复发风险高。本研究相关性分析发现治疗前、后滑膜血流分级与反映疗效的血生化指标均呈正相关（均P＜0.05），与冯彪等［12］研究结果一致；同时还发现RI与血流分级及血生化指标均呈负相关（均P＜0.05），相关研究［13］也提出滑膜RI值越低，提示炎症越重。分析其原因，治疗前RA活跃期血流丰富，内血流阻力减低，促进滑膜增生，释放相关因子及刺激相关抗体形成，有效治疗后时滑膜血流供应减少，RI增高，滑膜营养缺乏，释放相关因子及刺激相关抗体形成亦减少。由此可见，滑膜血流可以直观地反映RA患者的治疗情况。

综上所述，cSMI技术可动态监测RA患者疗效，为临床诊疗提供较准确的信息。但本研究样本量较少，为单中心研究，且未进行cSMI技术与超声造影及CDFI技术的对比研究，可能存在研究偏差，有待以后进一步深入研究，为下一步治疗方案的制定提供更多信息。