基于CCTA的血流储备分数对心肌桥心肌缺血的评估价值分析

闫玉洁，袁俊强

（信阳市中心医院心血管病区，河南 信阳 464000）

冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉解剖异常。正常情况下冠状动脉主干及其分支走行于心外膜下组织中,当某段冠状动脉于心肌内部分完全被心肌纤维覆盖,由于收缩期心肌收缩和压迫血管，使管腔出现暂时性狭窄或闭塞，这段心肌纤维称为心肌桥[1]。心肌桥以往被认为是一种良性的先天解剖变异,但近年来许多研究表明心肌桥可引起心肌缺血，进而导致心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、猝死等严重临床事件发生[2]。因此，有效了解患者心肌桥情况非常重要。冠脉血流储备分数（Fractional flow reserve，FFR）是指冠状动脉存在狭窄病变时,血管的最大血流量与假设不存在狭窄病变时血管的最大血流量之比,可用来评价功能性心肌缺血。基于冠状动脉CT造影（Coronary CT angiography，CCTA）图像，利用软件模拟冠脉血液流动，以无创方式获取FFR值，即FFRCT值。本研究回顾性分析72例行FFRCT测定的患者，旨在分析FFRCT评估心肌桥患者心肌缺血的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月-2019年3月在我院接受治疗的心肌桥患者72例。根据心肌桥所覆盖的厚度分为纵深型与表浅型[3]，纵深型主要冠状动脉处于心肌较深处，厚度≥2mm，纵深组男21例、女16例,平均年龄（54.31±6.48）岁；表浅型指冠状动脉全部或部分被心肌包饶，其厚度＜2mm，表浅组男20例、女15例,平均年龄（53.76±6.29）岁。两组患者在性别、年龄等方面无明显差异（P>0.05）,具有可比性。纳入标准：纳入在我院心血管内科行CTA合并FFR检查的患者,在本院病历系统有冠脉CTA和FFR检查结果，冠脉成像显示在直径≥1.5mm。排除标准：患者既往有经皮冠状动脉介入治疗手术史，且支架与病变处处于同一主要血管；冠脉CTA成像存在严重伪影、钙化斑块、错位。

1.2 扫描设备与方法 所有患者采用第二代双源CT扫描仪（Somatom Definition Flash，Siemens Healthineers，Forchheim，Germany）扫描。为减少扫描时的运动伪影，扫描前所有患者均接受憋气训练。同时受检者舌下含服硝酸甘油片以扩张冠状动脉。CT扫描经定位像确定扫描范围后，利用Urich双筒高压注射器向患者外周静脉内注射非离子对比剂碘普胺60ml（含碘370mg/ml,德国拜耳公司）,注射流率6ml/s；当CT衰减值达到100HU后延迟6s触发扫描。整个过程中持续进行心电监测。CT扫描范围：上界自气管隆基下1～2cm（根据患者体型调整），下界至心脏膈面。CT扫描参数：管电压120kV；管电流300mAs；准直器2×64×0.6mm。

1.3 图像分析 将所有患者的CCTA数据导入后处理工作站（SyngoVia VB10，Siemens）进行图像分析，以最佳图像作为诊断依据。心肌桥的位置和长度在曲面重组图像上获得,测量左冠状动脉前降支开口处至心肌桥入口处的距离记为心肌桥的位置,心肌桥入口处至出口处的距离记为心肌桥的长度。心肌桥的深度定义为重组的横断面图像上覆盖在冠状动脉表面心肌的最大厚度。壁冠状动脉收缩期狭窄率指的收缩期管腔内径相较于舒张期官腔内径减少的百分比，即（舒张期管径-收缩期管径）/舒张期管径×100%，管腔内径在多平面重组图像上测量。FFRCT值通过Siemens原型软件cFFR（version3.0.0，Siemens Healthcare，Forchheim，Germany）获得。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料采用（）表示，比较采用t检验,计数资料采用χ2检验进行比较。采用logistic二元回归模型分析FFRCT<0.75者与年龄、性别、心肌桥的位置、长度、深度、收缩期狭窄率的关系。采用曲线下面积（AUC）评价心肌桥长度及深度对心肌缺血的预测价值，AUC值在0.5～0.7内表示预测价值较低，AUC值在0.7～0.9内表示预测价值中等，AUC值在0.9以上表示预测价值较高。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心肌桥解剖特征比较 纵深组心肌桥深度高于表浅组（P<0.05），两组心肌桥长度、位置及收缩期狭窄率均无明显差异（P>0.05）,见表1。

表1 两组患者心肌桥解剖特征比较

2.2 影响患者FFRCT值的单因素分析 单因素分析结果显示，FFRCT值正常组与FFRCT值异常组心肌桥分型、长度、深度、位置存在明显差异（P<0.05），见表2。

表2 影响患者FFRCT值的单因素分析

2.3 影响心肌桥患者心肌缺血的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，心肌桥的长度及深度是心肌缺血的独立危险因素（P<0.05），见表3。

表3 影响心肌桥患者心肌缺血的多因素Logistic回归分析

2.4 心肌桥长度、深度对心肌桥患者心肌缺血的预测价值分析ROC曲线分析结果显示，心肌桥长度对心肌桥患者心肌缺血预测AUC值为0.825，敏感度为86.5%,特异度为62.2%,心肌桥深度预测AUC值为0.889，敏感度为81.1%，特异度为83.8%。心肌桥深度及长度均对心肌患者桥心肌出血具有较好的预测价值，见图1。

图1 心肌桥长度、深度预测心肌桥患者心肌缺血的ROC曲线

3 讨论

心血管疾病具有高发病率、高死亡率、高复发率等特征，随着人们生活压力的增加以及饮食习惯的改变，加上环境污染问题日趋严重，心血管疾病发病率呈逐年上升趋势，而一旦发生心血管疾病至症状明显，会造成血管粥样硬化，引发心肌梗死及相关的心室壁瘤、心脏穿孔等并发症，危及患者生命安全[4,5]。而心肌桥与心血管疾病的发生密切相关，其可减少局部心肌供血量，导致心肌缺血，最终引发心绞痛、心肌梗死等疾病，甚至猝死等[6]。CCTA是临床诊断冠状动脉疾病的首选方法，其可直观地显示心肌桥的位置、深度及长度等，但CCTA只能提供心肌桥的解剖学信息,无法直接观察其对壁冠状动脉的压迫程度,因此临床应用仍具有一定局限[7]。FFRCT是将CTA与FFR相结合的血管成像领域新技术，其通过使用模拟软件进行流体模拟计算，可获得FFR等相关参数，进而对冠状动脉狭窄情况进行评估[8]。单冬凯等人研究表明，FFRCT值与FFR值之间存在显著的正相关性[9]。

心肌桥可根据其位置深浅分为表浅型和纵深型，表浅型心肌桥薄而短，对冠状动脉压迫较小，通常不会导致心肌缺血等严重临床症状；纵深型心肌桥厚而长，对冠脉血流影响大，容易诱发心肌缺血等症状[10]。本研究中纵深组FFRCT值异常患者数明显大于表浅组患者数；在影响患者FFRCT值的单因素分析中，心肌桥的类型、长度、深度及位置均是影响患者FFRCT值异常的危险因素，表明FFRCT值异常更常见于纵深型心肌桥患者，且心肌桥的长度及深度是心肌桥患者FFRCT值异常的独立危险因素。这也意味着纵深型较表浅型心肌桥患者，其临床危险性更大，其原因可能与纵深型心肌桥的形态特征有关。

正常生理状态下，心脏处于收缩期时，冠状动脉近乎处于闭塞状态,心肌灌注主要发生在心脏舒张期,而心肌桥患者在舒张期局部冠脉血流和远端冠脉压力恢复延迟，导致心肌供氧减少，进而引起心肌缺血，且心肌桥在心脏收缩期压迫冠状动脉，使其官腔变得狭窄,这种非正常的血流动力学会导致FFR降低，引起心肌缺血[11]。通过对心肌桥形态特征与心肌缺血的相关性研究发现,心肌桥的形态影响冠状动脉的正常生理功能。有学者研究表示，冠状动脉收缩狭窄主要与心肌桥深度、位置有关，与心肌桥长度无关。周帆等人研究显示[12]，心肌桥的长度和深度均是造成FFRCT值低的危险因素，与本研究结果相似。同时，本研究还发现心肌桥长度与深度对心肌缺血均有较高的预测价值，且心肌桥深度的预测价值更高。

综述所述，FFRCT值异常常见于纵深型心肌桥患者,心肌桥的长度和深度是造成FFRCT值降低的危险因素,同时心肌桥的长度与深度均对心肌缺血具有较高的预测价值。