改良式跨膜预冲法在肾移植术前血液透析患者中的应用效果

李青春，万承贤

（江西省人民医院 1.血液净化室；2.神经外科，江西 南昌 330006）

随着我国医疗保障制度不断完善,越来越多的终末期肾病患者能够接受肾脏移植手术来提高生活质量和存活力,肾脏移植是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植[1]，目前我国肾移植水平和数量已经达到国际先进水平[2]。术前准备患者要达到充分透析，为了防止患者术中岀血，临床上常采用无肝素透析[3],为防止无肝素透析导致透析器血栓形成和管道堵塞,我院血液净化中心经过不断改进，采取了一种改良式跨膜预冲管路法,取得了良好的效果,值得在临床推广实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-12月在我院血透中心有倾向行肾移植术前无肝素血液透析患者160例,每个患者均行术前透析2次,年龄在23～50周岁,按随机数字法分为传统组80例和改良组80例，传统组采用无肝素常规盐水预冲法,改良组采用改良式盐水跨膜预冲法;比较两组透析管路及透析器凝血程度、生理盐水冲洗量、有效透析时间、生化指标(BUN、Scr、K+)。两组患者的性别、年龄、文化程度、原发病、透析机器和使用透析器管路等无明显差异性。

1.2 方法

1.2.1 传统组 采用德国费森尤斯血液透析机4008S,金宝F6HPS透析器,三鑫血路管,碳酸氢盐透析液，温度默认37℃，透析液流量500ml/min，正确安装透析器及管路，密闭式将生理盐水注入透析管路及透析器，血泵流速100ml/min预冲排尽透析器及管路内的空气、消毒液，接上透析机旁路,血泵流速200ml/min，预冲800ml生理盐水,做好治疗前准备，然后上机治疗。血流量230～260ml/min，透析期间每30min用生理盐水150ml冲洗透析器和管路。

1.2.2 改良组 在传统组的基础上采用改良式跨膜预冲法。先用生理盐水500ml预冲管路和透析器，血泵流速100ml/min，充分排净管路及透析器内气体，再以250ml/min血泵流速密闭循环管路和透析器，先设置机温39度,超滤量300ml、时间30分钟的跨膜预冲使透析器中的中空纤维充分澎帐,再用生理盐水500ml排出循环管路和透析器中的液体，将机温调回37度,然后上机治疗。透析期间每1h用生理盐水150ml冲洗透析器和管路；根据静脉压报警情况可酌情增加冲洗次数。

两组患者均设置透析3小时,透析后观察管路及透析器凝血程度情况、生理盐水冲洗量、有效透析时间以及生化指标(BUN、Scr、K+)。

1.3 凝血判定标准及疗效观察指标 ⑴管路及透析器凝血情况：凝血程度分4级[4]，0级：管路无凝血或透析器仅有数条纤维凝血；Ⅰ级：动静脉壶有轻微凝血且透析器束状凝血；Ⅱ级：动静脉壶有凝血块且透析器近半数纤维束出现凝血；Ⅲ级：管路和透析器完全阻塞，需要更换透析器和管路或者提前下机。⑵生理盐水冲洗总量、有效透析时间；⑶血液透析前后血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血钾（K+）指标的变化。

2 结果

2.1 两组患者透析过程中管路和滤器凝血情况比较，见表1。

表1 两组患者透析过程中管路和滤器凝血情况比较

2.2 两组患者生理盐水冲洗量情况、有效透析时间比较，见表2。

表2 两组患者生理盐水冲洗量情况、有效透析时间比较

2.3 两组患者透析前后生化指标比较，见表3。

表3 两组患者透析前后生化指标比较

3 讨论

3.1 改良式跨膜预冲法可以减少管路和滤器凝血正常的血液透析治疗必须使用抗凝剂[5]。而对于肾移植术前行血液透析患者必须行无肝素透析，采用抗凝剂会加重其术中出血的风险，甚至危及病人生命,因此，无肝素透析仍是有高危出血倾向透析患者的首选方案[6],但无肝素透析治疗最重要的并发症就是体外循环凝血,凝血通常发生在血滤器的中空纤维和静脉壶,血滤器抗凝是关键环节[7]，外循环凝血不仅使病人丢失了部分血液,降低透析效能，增加护理工作量，甚至还可引起医疗纠纷[8]。针对以上情况,我院血液净化中心采取了一种改良式跨膜预冲管路行无肝素透析,不同于雷志影[2]等的改良方法。见表1所示。通过对两组患者320人次无肝素透析方法进行比较，改良组无凝血124例，占77.5%；Ⅰ级凝血26例，占16.25%；有4人次因患者处于高凝状态，且血流量不足，透析2.5小时后凝血Ⅱ级，提前下机，有6人次在3小时后出现凝血Ⅱ级，共占6.25%；无一例Ⅲ级凝血出现。传统组在透析3h后冲管时无凝血102例，占63.75%；处于Ⅰ级凝血33例，占20.63%；处于Ⅱ级凝血19例，占总数11.88%；Ⅲ级凝血6例，占总数3.75%。临床实践证明改良式跨膜预冲管路行无肝素透析防止了透析器和管道堵塞,密切观察患者的血液动力学状态是及时发现血液透析凝血的关键[9]。

3.2 改良式跨膜预冲法可以减少生理盐水冲洗量和提高无肝素透析的时间 由表2可知,生理盐水冲洗量随着透析时间的延长总量也随之增加,改良组生理盐水冲洗量总量明显低于传统组，t值为11.313，P＜0.001,具有显著统计学意义；改良组有效透析时间明显高于传统组，t值为5.682，P＜0.001,具有显著统计学意义。

3.3 改良式跨膜预冲法有效提高血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）清除率 由表3可知，两组患者透析前血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血钾（K+）无差异性，P值均大于0.05；两组患者透析后血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血钾（K+）均较透析前明显降低，P值均小于0.05，具有统计学意义，说明两种方法均能有效降低患者的血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血钾（K+）；改良组透析后的血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）均较传统组透析后明显降低，t值分别为4.849和1.979，P值均小于0.05，具有统计学意义，说明改良组能更有效的提高血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）清除率。但对血钾（K+）的清除率两种方法无明显差异性。

4 小结

无肝素透析治疗目前在临床上应用广泛，不但用于术前透析,而对于临床上有出血倾向糖尿病透析患者应用也比较广泛,临床上糖尿病肾病(DN)病情持续性进展，呈现出逐步升高的态势[10],目前无肝素透析治疗体外凝血一直是临床上一个难题,良好的准备预冲管路，护士娴熟的操作技术、透析过程的严密观察、精准的处理方法都十分重要。我院血液净化中心采取了一种改良式跨膜预冲管路行无肝素透析,既防止了透析器和管道堵塞，减少生理盐水冲洗量，延长了透析时间，又提高BUN和Scr清除率，有效提高了肾脏移植成功率,在临床上取得了良好的效果,是一项有益的护理操作实践。