围手术期结构性营养综合干预对人工耳蜗植入的临床效果

2021-07-29李雷激万海艳

昆明医科大学学报 2021年7期

廖娜，李雷激，费静，王芳，汪敏，万海艳

（1）西南医科大学附属医院耳鼻咽喉-头颈外科；2）临床营养科/心血管代谢病泸州市重点实验室，四川泸州 646000；3）成都市第五人民医院内分泌，四川成都 611130）

现代临床医疗技术中人工耳蜗植入术是治疗重度、极重度感音神经性听力下降公认疗效最佳的手段[1]，患者家属对人工耳蜗植入术恢复期望值较高，手术失败及并发症却给患儿家属带来极大的经济负担和心理压力[2]，常见原因有感染、过敏反应、中耳炎等。术后的并发症中耳蜗淋巴液的流失可能导致患者术后出现头晕、恶心、呕吐，还有可能出现切口延期愈合、感染、植入体的暴露等[3]。有效的管理是人工耳蜗植入术成功的重要基础。相关研究[4-6]发现营养支持不仅能补充必要的热量和促进正氮平衡，还具有一定的机体免疫调节功能，使机体自身保持一种良好的生理状态，从而降低患者术后并发症的发生率。国内外研究人工耳蜗植入患者临床结局多从耳蜗植入年龄、患者术前语言基础和残余听力、术后康复训练等角度进行[7-8]。很少从人工耳蜗植入患者围手术期营养干预的角度探索患者临床结局的相关报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究涉及人工耳蜗植入术由西南医科大学附属医院医学部专家小组完成。研究对象是从2018年1月至2020年11月期间在西南医科大学附属医院耳鼻咽喉-头颈外科进行耳蜗植入患者中选取。

专家组讨论决定纳入标准：（1）双侧感音神经性耳聋，均为语前聋；（2）经过配戴助听器听力得到帮助或帮助极小；（3）患者在术后开机，均接受标准模式言语干预训练并适时调机；（4）患者监护人同意参加本研究；（5）患者听力受损非患者母亲孕期特殊药物服用导致，也非感染疾病导致。排除标准：（1）传导性聋、混合性聋；（2）有明确的天获得性耳聋（如细菌性脑膜炎、累及耳蜗的颞骨骨折等）致聋；（3）颞骨薄层 CT、内听道MRI检查示脑白质病变、听神经及耳蜗严重畸形或缺如。

本研究共观察112例耳聋患者，其中结构性营养综合干预组54例，对照组58例，男60例，女52例，年龄最小为1岁3月，最大为17岁4月，平均年龄（4.85±2.24）岁；纳入研究对象进行了“一对一”自制问卷调查，问卷内容包括一般情况、家族史、药物致聋史、营养状况、家属的满意度等。本研究方案通过西南医科大学附属医院伦理委员会审核逐层审批并得到通过。

1.2 手术方法

手术均由同一术者在全麻下进行，采用耳后“s”型切口，切开皮肤和皮下组织，离耳后约3 cm处颞骨表面磨深约0.5 cm植入体骨槽，磨开乳突，乳突轮廓化暴露砧骨短脚和砧骨窝，在下方1 mm开放面神经隐窝，在显微镜下经面神经隐窝径路术式小心植入耳蜗，缝皮后进行术中阻抗测定及神经反应遥测反应。术后1周行耳蜗位摄片确定耳蜗电极位置，术后1个月开机调试，人工耳蜗采用澳大利亚科利耳CI24RE（CA）型电极。

1.3 观察指标及评价方法

营养状况评估：采用欧洲肠外与肠内营养学会推荐的营养风险筛查方法（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分量表[9]，该量表将营养风险分为3个部分，分别为年龄评分（年龄＞70岁加1分）、营养状况评分（0～3分）与疾病严重程度评分（0～3分）。共计7分，小于3分表示没有营养风险，项目组人员每星期要对患者进行重复测量，若总分在3分以上（含3分）表示存在营养风险，需对其提供营养支持。

听觉行为分级（categories of auditory performance，CAP）听觉行为分级标准[10]，该标准分为1～8级，患者生活环境中的密切接触者根据患者对于所有外界声音（包括环境声和言语声）的行为反应程度对其进行分级评价。

言语可懂度分级（speech intelligibility rating，SIR）是指一个或几个发音人所发的、经过通信系统能被一个或几个听音人所确定的意义不连贯的语言单位百分数[11]。若语言单位为语音和音节，则称为语言清晰度和音节清晰度。清晰度实验由经过专门训练的清晰度实验小队、采用专门的语言材料进行。语言清晰度（语言传输指数；语言可懂度）是衡量讲话人语音可理解程度的物理量。

患者家属的满意度，根据本次住院患者涉及到相关问题设置满意度问卷，包括10个问题，部分问题设置有子问题，共计100分，得分越高，满意度更高，问卷经过前期测评，信度与效度较高。

患者术后并发症，包含头晕、恶心、呕吐、味觉改变、面瘫、切口延期愈合、感染、植入体的暴露等，根据相关定义判断。

1.4 结构性营养综合干预

结构性营养综合干预：按纳入研究对象的顺序进行编号，采用随机数字表进行分组，本研究采用单盲的方法，对照组采用传统的常规管理模式，对患者进行一般康复指导，定期电话随访。干预组由研究人员对患者在常规管理模式上增加营养综合干预。手术前对患者的营养风险进行评估，针对评估量表总分在3分及以上的患者提供肠外或肠内营养支持。优先选用肠内营养，肠内营养不足时可选用肠外营养加强。肠内营养支持请营养科专家会诊，患者每日进食营养餐，遵医嘱适当给予口服营养液，直至营养评估达3分以下才能行手术。术前禁饮禁食根据快速康复理念术前6 h进食，4 h禁饮。手术中对患者采取全麻的方式，尽可能减少麻醉的时间，手术中管理输液的速度和输液量，尽量减少胃管、尿管等管道的插入。手术后根据快速康复理念术后2 h可进行早期进食和活动，术后第1天进半流质或软食，第2天至第3天视患者状况由软食过度为普食，禁止进食过硬食物。及时对患者进行营养风险评估，为3分及以上的患者提供精细化营养管理。营养科会诊后根据患者的身高、体重、病情制定出营养能量和途径，鼓励口服营养，由营养师、护士指导进食合理的营养餐，包括口服营养素补充每天能量需求。患者进食量明显减少或无法经口进食满足患者能量需求时，考虑给予静脉营养，如脂肪乳制剂、氨基酸等。动态进行营养指标的测定、营养及生活质量的评估，并将评估结果通知医师、营养师，及时调整营养支持方案。自制调查问卷前期经过预调查后，进行可行性分析，经专家审核后认为可行性较强。

1.5 调查工具与质量控制

本次研究的调查工具使用自制调查问卷及国际相关研究比较成熟NRS、CAP、SIR等量表，所有资料专人进行核查，严格把控质量。采用Epidata3.1建立数据库，双人录入，逻辑纠错。

1.6 统计学处理

使用SPSS17.0软件，独立两样本2组之间差异性比较方差齐时采用t检验，等级资料不同组之间比较采用秩和检验，2个率或2个构成比比较的卡方检验，耳蜗植入患者并发症的影响因素分析采用多元Logistic回归分析等。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预组与对照组人口学特征差异性比较

纳入研究人工耳蜗植入患者分为干预组与对照组，2组性别、年龄、父母最高文化、经济收入、身体质量指数等进行统计分析，干预组与对照组在人口学特征方面，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 干预组与对照组患者听觉行为差异性比较

患者进行听觉行为分级的评估分别是在入院时、术后3月、术后6月，通过NRS 2002量表进行测评，采用重复测量设计的方差分析，干预组与对照组听觉行为（P=0.085）、组别和时间的交互效应（P=0.075）差异不具有统计学意义，3个时间点差异具有统计学意义（P=0.045），见表2。

表2 干预组与对照组者听觉行为差异性比较（）Tab.2 Comparison of auditory performance difference between intervention group and control group（）

2.3 干预组与对照组患者言语可懂度分级差异性比较（）

患者言语可懂度分级评估分别是在患者入院时、术后3月、术后6月，通过SIR量表进行测评，采用重复测量设计的方差分析验，干预组与对照组言语可懂分级（P=0.072）、组别和时间的交互效应（P=0.066）差异不具有统计学意义，3个时间点，差异具有统计学意义（P=0.039），见表3。

表3 干预组与对照组患者言语可懂度分级差异性比较（）Tab.3 Comparison of the speech intelligibility rating difference between intervention group and control group（）

2.4 干预组与对照组患者并发症发生情况差异性比较

干预组与对照组患者并发症观察是收集患者术后6月以来是否发生并发症，干预组与对照组并发症发生差异经过统计学比较差异（χ2=4.406P=0.036）具有统计学意义，见表4。

表4 干预组与对照组患者并发症发生情况差异性比较[n（%）]Tab.4 The complications analysis on sexual function of Olson of male patients after Miles in laparoscopic operatiodifference intervention group and control group [n（%）]

2.5 干预组与对照组医疗费用与患者家属满意度差异性比较

患者的医疗费用是指研究期间患者进行人工耳蜗植入手术的医疗费用，包括并发症发生后进行医疗的费用，但不包括人工耳蜗的费用。本次研究患者家属的满意度测评是在术后6月进行，经统计学分析干预组与对照组患者医疗费用（t=-17.131，P＜0.001）、满意度得分（t=3.489，P=0.007）差异具有统计学意义，见表5。

表5 干预组与对照组医疗费用与患者家属满意度差异性比较（）Tab.5 Comparison of the medical expenses and patient family satisfaction difference between intervention group and control group（）

*P＜0.05。

2.6 人工耳蜗植入患者术后并发症的影响因素分析

将人工耳蜗植入患者术后并发症的影响因素进行二分类非条件Logistic回归分析，引入变量的水准为0.05，剔除变量的水准为0.10，变量的筛选方法为逐步回归法。变量赋值说明见表6，分析结果见表7。

表6 人工耳蜗植入患者术后并发症的影响因素分析赋值表Tab.6 Variable assignment on multiple linear regression of factors influencing complications after cochlear implant patients

表7 人工耳蜗植入患者术后并发症的影响因素分析的结果Tab.7 The result of multiple linear regression analysis of complications after cochlear implant patients

结果显示，进入模型且有统计学意义的有3个变量，从标准化回归系数（-1.886、-1.201、-1.168）来看，对人工耳蜗植入患者术后并发症的影响因素从大到小依次是营养综合干预模式、体重指数、满意度。从标化偏回归系数的符号看，营养综合干预、体重指数、满意度为负数，为保护因素，说明采用营养综合干预、体重指数增加、满意度增加，患者术后并发症发生机会越小。

3 讨论

人工耳蜗植入手术为患者听觉康复的一种较成功方法，逐步在临床工作中得到应用，甚至在特殊疾病患者中耳蜗植入患者也可以从中受益[12]，但是临床研究中手术可能会导致内耳损伤，从而减少残余听力，改变前庭功能等。对临床结局的研究是当今比较值得关注的问题，标准化应用药物减少耳蜗植入相关的损伤[13]，还有研究指出早期植入对人工耳蜗使用者的言语可懂度有显著的正向影响，获得口语技能的能力可能会逐渐下降[14]。但是很少人关注营养对耳蜗植入患者临床结局的影响，关注人工耳蜗植入患者的营养风险问题，若能发现住院患者存在营养风险并给予营养干预，使这类患者从营养支持中获益，对改善患者的临床结局，提高手术成功率、减少并发症的发生、缩短住院天数、减少患者次均费用、节约医疗成本将有重要的意义。

本研究中，干预组与对照组年龄、性别、父母亲最高文化、家庭月经济收入等差异没有统计学意义，提示两组人口学特征基本一致，说明两组的可比性较强。干预组与对照组患者行听觉行为与言语可懂度分级差异没有统计学差异，这可能是患者行听觉行为与言语可懂度分级差异的表现需要更长的时间才能表现出来；研究中发现不同时间段患者听觉行为与言语可懂度分级不同，这可能是由于耳蜗植入术带来的积极作用。本研究发现耳蜗植入患者进行营养干预后，术后并发症发生机会减少，这与[15-17]研究的结果基本一致，营养的综合干预，为患者面对手术应急状况提供有效支持，同时增强患者免疫能力，减少患者并发症的发生。营养的综合干预在干预组与对照组住院时间之间没有差异性，这与卢艳萍[18]研究不同，这可能与耳蜗植入手术患者所在医院病种治疗管理策略相关，患者进行耳蜗植入手术经过的途径基本一致，在术后经过固定观察期进行评估后就离开医院继续随访治疗，也可能与医院为加快患者周转，提高病床的使用率，对不同病种疾病有约定住院时间。而在患者本次医疗费用不同，可能是并发症患者再次就诊或入院会花费更多资源，因此干预组与对照组患者人均费用存在差异，这与平雅研究基本一致[19]。患者家属的满意度存在差异，这与徐萍等[20-21]研究基本一致，可能营养综合干预，儿童在接受耳蜗植入术期间患者身体状况未受到影响，耳蜗植入达到了预期的效果，医务人员与患者家属沟通交流较多，因而患者家属的满意度较高。多因素分析发现，营养综合干预、体重指数、满意度为负数是保护因素，提示要减少患者术后并发症的发生，需要对患者开展营养综合干预，提升患者体重指数，患者家属满意度与并发症的发生时是存在正相关，只有减少患者并发症的发生，才能提升患者家属的满意度。

本研究以耳蜗植入患者营养状况作为切入点，通过评估、干预、再评估的方式对患者进行结构性综合营养干预了解患者的临床效果，由于纳入研究的对象无法完全做到随机，同时可能存在研究样本量不足，对耳蜗植入患者术后观察评估也是建立在短时间的基础上的，这对研究结果可能带来一定的偏倚性，在将来的研究中可在多个医疗机构进行多中心研究，在临床实践中验证研究结果的可靠性。