我院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物持续干预效果评价

陈柳群，罗 昭，林惠贞，万德培，郭伟华

（东莞市厚街医院，东莞 523945）

围手术期最常见的并发症为感染［1］，围手术期合理使用抗菌药物是预防和降低手术部位感染的有效方法之一［2］，但是有研究统计，滥用抗菌药物问题依旧普遍存在，我国每年约有8万人因此失去性命［3］，不合理用药情况非常严峻，尤其以Ⅰ类切口围手术期不合理用药较为突出［4-7］。为规范本院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物，结合本院的实际情况，2015—2019年对本院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物进行持续干预，现将干预前后进行对比分析，评价干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择干预前本院2014年出院的Ⅰ类切口手术病历1 200例作为对照组，对照组患者男712例，女488例，年龄0.9～92岁，平均（42.9±16.7）岁。2015—2019年出院的Ⅰ类切口手术病历各1 200例分别作为干预组1、干预组2、干预组3、干预组4和干预组5。干预组1患者男710例，女490例，年龄0.6～94.6岁，平均（43.7±16.1）岁；干预组2患者男715例，女485例，年龄0.5～88.8岁，平均（43.5±15.4）岁；干预组3患者男715例，女485例，年龄0.4～93.9岁，平均（44.4±15.8）岁；干预组4患者男713例，女487例，年龄1.0～97.2岁，平均（43.2±18.4）岁；干预组5患者男709例，女491例，年龄0.7～98.5岁，平均（44.1±17.3）岁。对照组和5组干预组的病历数、患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 点评方法 根据《抗菌药物临床应用指导原则（2004年版）》、抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》和相关药品说明书，制定Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物的点评标准，从用药指征、药品选择、给药时机、术中用药、用法用量、用药疗程、联合用药、预防用药更换等对每份病历进行点评。

1.3 评价标准

1.3.1 使用率 记录对照组和干预组使用抗菌药物病历数，统计使用率并比较。

1.3.2 24 h停药率 记录对照组和干预组24 h内停用抗菌药物病历数，统计24 h停药率并比较。

1.3.3 点评标准 Ⅰ类切口手术预防用药合理评价标准：①用药指征：有以下高危因素可使用：手术时间＞3 h，失血量大＞1 500 ml、头颅手术、心脏手术、异物植入手术、≥70岁、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等患者。②药品选择：选用第一、二代头孢菌素，头孢菌素过敏者选用克林霉素，MRSA感染的高危患者可用万古霉素。③用药时机：术前0.5～2 h内（2014年和2015年出院的Ⅰ类切口手术病例），术前0.5～1 h内（2016—2019年出院的Ⅰ类切口手术病例），万古霉素术前1～2 h内使用。④术中用药：手术时间＞3 h，失血量大＞1 500 ml，术中追加1次。⑤用法用量：严格按照药品说明书的用法用量使用。⑥用药疗程：一般手术在手术结束后24 h内停药，心脏手术、头颅手术可视情况延长至48 h。⑦联合用药：不联合用药，仅在截肢手术时联用甲硝唑。⑧预防用药更换：出现不可耐受不良反应或药房缺药时可更换抗菌药物。

1.4 干预措施 ①临床药师到各手术科室，与医师一起查房、观看手术、药学查房、审核抗菌药物医嘱，对围手术期预防性使用抗菌药物进行实时监控，发现不合理情况及时与临床医师沟通并进行干预和提供合理的给药方案。②每年1次全院抗菌药物合理使用知识培训和考核，不定期到手术科室进行抗菌药物相关知识授课。③成立抗菌药物临床应用管理小组，每月对上月出院的所有Ⅰ类切口手术使用抗菌药物进行点评，对不合理使用的病历反馈给个人和科室，个人和科室没有异议给予个人经济处罚和科室绩效扣分。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以百分率（%）表示，比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用率比较 对照组抗菌药物使用率为32.17%，未达到卫计委所下达的指标要求（＜30%)，实施干预后均达标，详见表1。

2.2 24 h内停药率比较 对照组24 h内停药率只有23.06%，实施干预后上升为42.46%～71.52%，对照组与5组干预组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 干预前后Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物率和24 h内停药率

2.3 预防性使用抗菌物不合理率比较 对照组不合理率为23.33%，实施干预后降为10.08%～2.92%，对照组与5组干预组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 干预前后Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物不合理率

2.4 预防性使用抗菌药物不合理情况比较 实施干预后，存在2项或2项以上不合理情况的病例数明显减少，无用药指征、术前给药时机不合理、术中用药不合理、用法用量不合理、用药疗程不合理、联合用药不合理和预防用药更换不合理的病例数都显著下降，而药品选择不合理的病例数无明显变化，详见表3。

表3 干预前后Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物不合理情况比较

3 讨论

3.1 Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的目的与意义 围手术期预防性使用抗菌药物主要是预防手术部位感染，而Ⅰ类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物，但在下列情况可考虑预防用药：手术时间＞3 h、失血量大＞1 500 ml、头颅手术、心脏手术、异物植入手术、≥70岁、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等患者［8］。预防应用抗菌药物应根据可能引起手术部位感染的病原菌［9］，Ⅰ类切口手术可能的污染菌为革兰阳性球菌，宜选用第一、二代头孢菌素。预防用药时机很关键［10］，从《抗菌药物临床应用指导原则（2004年版）》规定术前0.5～2 h内给药，到《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》规定术前0.5～1 h内给药。术前过早给药会造成术中手术部位抗菌药物浓度不足，术后再给药会错过细菌发生污染或定植时间［11］，达不到有效的预防感染。对于手术时间＞3 h或失血量大＞1 500 ml的手术，提高术中追加抗菌药物的比例可以预防手术部位感染的发生［12］。

3.2 干预措施与效果分析 通过临床药师深入到手术科室进行查房，对Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物进行实时监控，及时对不需预防使用抗菌药物而术前开好抗菌药物的病例进行审核把关，对预计手术时长≥3 h的病例，提醒医生提前开出术中追加抗菌药物的医嘱并带入手术室［12］。对于总的预防感染时间超过24 h的，提醒医生及时停医嘱。除了骨科截肢手术外，其他所有Ⅰ类切口手术不得联合用药。抗菌药物的用法用量严格按照说明书使用，发现用药频次过少或单次剂量过大，立即干预。另外临床药师发现其他不合理情况及时与临床医师沟通并进行干预和提供合理的给药方案。临床药师不定期地到手术科室进行抗菌药物相关知识授课，使手术医生掌握更多抗菌药物知识，不断强化手术医生规范使用抗菌药物的意识，纠正手术医生只要有切口就会感染的错误观念，消除24 h内停药会导致术后感染的担心。对于通过授课、培训考核和药学服务干预仍有不合理的，制定指标和奖罚措施等行政方式进行干预。通过5年的持续干预，本院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物率从32.17%下降至25.75%，24 h内停药率从23.06%上升至71.52%，不合理率从23.33%下降至2.92%，无用药指征、术前给药时机不合理、术中用药不合理、用法用量不合理、用药疗程不合理、联合用药不合理和预防用药更换不合理均呈显著下降，干预成效明显。

3.3 用药疗程 在术后一般无新发感染出现，应及时停止抗菌药物的使用［13］，《抗菌药物临床应用指导原则》要求术后24 h应停药。通过干预，24 h停药率明显上升，但用药疗程过长仍是本院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的主要问题，2019年共有23例存在术后预防用药时间过长，主要是骨科和神经外科，预防用药时间最长为4 d，主要是医生认为延长用药时间可以提高预防效果。因此需要改变医生的观念，继续不断地给医生灌输延长预防用药时间并不能进一步提高预防效果，反而增加耐药菌感染机会。

3.4 药物选择不合理干预效果不明显原因分析 在药物选择不合理主要是选用第三代头孢菌素、β-内酰胺类＋酶抑制剂和氧头孢烯类，究其原因:①医生对某些药物抗菌谱不了解；②不清楚预防用药目的；③认为使用广谱抗菌药物更能降低手术部位的感染。解决措施：①针对个别科室仍需加强抗菌药物知识培训；②通过信息系统干预，限制Ⅰ类切口手术预防用药只能选择第一、二代头孢菌素。

综上所述，通过5年的持续干预，本院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的不合理情况明显下降，成效明显，但用药疗程和选用抗菌药物不合理仍需持续改进，以后工作中需持续加强对手术医生进行抗菌药物培训，继续发挥临床药师的作用，采取合理用药信息化进行干预，促进抗菌药物合理使用。