术前颈部淋巴结超声评估食管癌选择性三野清扫术的价值

左 磊，梅新宇，吴汉然

（安徽医科大学附属安徽省立医院胸外科，安徽 合肥 230001）

颈部淋巴结转移（cervical lymph node metastasis）在食管鳞癌中发生率较高[1]，据报道[2]，食管各段的颈淋巴结转移率分别为胸上段35%，胸中段17%，胸下段5%。对于这类患者需行食管部分切除+颈胸腹三野淋巴结清扫术以求根治，但手术创伤及术后并发症较常规手术明显增加。因此在术前准确评估患者颈部淋巴结状态，进而选择性行三野淋巴结清扫十分重要[3]。彩超可以观察颈部淋巴结的形态、大小、位置、内部结构、血流分布等，又具有无创、价格低廉等优势[4，5]。本研究回顾性分析2018 年1月～2019 年9 月安徽医科大学附属省立医院收治的60 例食管鳞癌患者临床资料，探讨彩超对食管鳞癌颈部淋巴结转移术前评估的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2018 年1 月～2019 年9月安徽医科大学附属省立医院南区收治的接受食管癌根治+三野淋巴结清扫的93 例患者临床病理资料。纳入标准：①术前行颈胸腹CT 平扫+增强，结果提示病灶位于胸段食管；②术前胃镜病理提示为鳞状细胞癌[6]；③术前行颈部淋巴结彩超发现单个淋巴结且超声特征记录完整；④所有患者行食管癌根治+三野淋巴结清扫术。排除标准：①术前接受过新辅助治疗；②术前发现远处转移或存在明显手术禁忌；③临床数据或术后病理资料不完整；④颈部多枚多组可疑肿大淋巴结。所有患者或其近亲属对手术知情同意，且本研究已通过安徽省立医院伦理委员会审批，伦理批件号：2018KY 伦审第22 号。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均在气管插管全身麻醉下行胸腹腔镜联合食管癌根治+三野淋巴结清扫术，首先在胸腔镜下行食管肿瘤及邻近组织完整切除，淋巴结清扫范围包括全胸段食管旁、隆突下、左右支气管旁、右胸顶、左右喉返神经旁和气管旁。关胸后，患者取平卧位，腹部组和颈部组同时操作。腹腔镜下游离胃，沿胃大弯制作管胃，清扫贲门旁、胃左动脉旁、肝总动脉旁、脾动脉旁及腹腔干淋巴结。颈部取领状切口，清扫范围上至环状软骨，下至锁骨上缘，包括双侧锁骨上淋巴结（1L 组、1R 组），气管食管沟淋巴结，颈内静脉旁淋巴结。锁骨上淋巴结清扫区域内侧至颈内静脉，外侧至前斜角肌，下至锁骨上，底部显露颈横浅动脉。重点清扫术前彩超提示可疑淋巴结的区域并做好标记，最后行食管与管胃颈部吻合。

1.2.2 彩超检查 所有患者均使用PHILIPSIU 22 型彩色超声诊断仪，探头频率为7.5～10 MHz，患者取仰卧位，完全暴露双侧颈部，对颈部各区分别进行直接多切面扫查。当发现可疑肿大淋巴结时，由两位高年资超声科医师分别记录淋巴结的位置、长径、短径、回声强度、边界、皮质是否增厚、皮髓质分界、淋巴门结构以及血流信号类型，所有操作均严格按照规范进行，检查时避免探头加压影响淋巴结血流显示效果。结合相关文献[7-9]制定各标准如下：①淋巴结位置采用AJCC 颈部淋巴结分区；②长径和短径通过计算两次测量的平均值得出结果，由研究者进一步计算得出短径/长径（lymph node axial ratio，LAR）；③回声呈现范围以大于淋巴结1/2 范围为主要回声，其余为伴发，与邻近肌肉回声相比数据更高为高回声，更低为低回声，无回声指液性；④淋巴结边界以多切面观察边缘均光整、无蟹足样改变为边界清楚；⑤以淋巴结皮质明显较正常更厚或者呈现偏心样改变为皮质增厚；⑥皮髓质分界以正常淋巴结做参照，以能观察到明显分界为皮髓质分界清晰，否则为分界不清；⑦淋巴门结构清晰指灰阶超声能在中央观察到团状强回声，彩色多普勒超声能观察到门部纵行、对称放射状血流信号，否则为结构不清楚；⑧血流信号类型以淋巴结内及周边未探及血流为无血流型，自淋巴门进入皮质呈放射状分布为门型，淋巴结周围探及血流为周围型，同时伴有门型及周围型则为混合型。根据彩超结果将彩超发现的最终证实为转移的患者纳入阳性组（28 例），将彩超发现的淋巴结证实为良性且其余清扫的颈部淋巴结均无转移的患者纳入阴性组（32 例）。

1.2.3 数据收集 收集患者临床资料包括年龄、性别、肿瘤位置、pTNM 分期、病理G 分期、右喉返神经旁淋巴结病理、淋巴结清扫站数和数目等。淋巴结彩超特征包括位置、长径、短径、回声强度、边界、皮质是否增厚、皮髓质分界、淋巴门结构以及血流信号类型。肿瘤分期采用美国癌症联合委员会（american joint committee on cancer，AJCC）第八版食管癌分期[6]。

1.3 统计学方法 使用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用（n）和（%）表示，无序计数资料组间比较采用χ2检验，有序计数资料组间比较采用秩和检验。采用多因素Logistic 回归分析颈部淋巴结转移的预测因素，并绘制淋巴结长径、短径以及LAR 定量资料的受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），AUC＞0.9 为诊断价值高，0.7～0.9 为诊断价值中等，0.5～0.7 为诊断价值较低。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料和淋巴结超声特征比较 阳性组和阴性组肿瘤位置、右喉返神经旁淋巴结病理以及pN 分期比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组年龄、性别、肿瘤浸润深度（T 分期）以及分化程度（G分期）方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；阳性组和阴性组淋巴结长径、淋巴结短径、LAR以及血流类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组的淋巴结回声类型、边界、皮质增厚、皮髓质分界、淋巴门结构比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组一般资料比较（，n）

表1 两组一般资料比较（，n）

表2 两组颈部淋巴结彩超特征比较（n）

2.2 多因素Logistic 回归分析颈部淋巴结转移的预测因素 将单因素分析中有意义指标利用Logistic回归进行多因素分析，结果显示右喉返淋巴结病理和淋巴结短径是颈部淋巴结转移的独立预测因素（P＜0.05），见表3。

表3 多因素Logistic 回归分析颈部淋巴结转移的预测因素

2.3 ROC 曲线分析彩超参数评估淋巴结的诊断效能对淋巴结长径、淋巴结短径、LAR 共3 项参数绘制ROC 曲线，结果显示淋巴结短径的AUC 为0.866，淋巴结长径的AUC 为0.762，LAR 的AUC 为0.780。计算约登指数后取截断值，短径为6.5 mm，长径为11.5 mm，LAR 为0.7，见图1。

图1 ROC 曲线分析彩超参数评估淋巴结的诊断效能

2.4 彩超诊断淋巴结转移的准确性结果 各参数中以短径＞6.5 mm 诊断淋巴结转移的准确率最高，其次为短径联合LAR，而短径联合LAR 诊断的特异性最高，见表4。

表4 彩超参数诊断胸段食管鳞癌颈部淋巴结转移的准确性结果（n，%）

3 讨论

我国食管癌的发病率和死亡率分别位居常见恶性肿瘤的第6 位和第4 位[10]，明显高于世界平均水平的第9 位和第6 位[11]。鳞癌是我国食管癌的主要病理类型[12]，手术是其主要的治疗方式。既往研究显示，超过11%的胸段食管鳞癌患者术后出现颈部淋巴结复发[13]，但预防性的颈部淋巴结清扫既增加术后并发症又不能提高患者的长期生存[14-16]。因此在术前对患者颈部淋巴结是否存在转移进行有效的判断，进而行选择性三野清扫有利于提高食管鳞癌R0切除率和减少不必要的手术创伤[17-19]。

颈部淋巴结良恶性的鉴别手段常见的有彩超、超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）、CT 以 及PET-CT。Leng XF 等[4]研究指出，EUS 和PET-CT 诊断颈部淋巴结转移的敏感性及特异性分别为66%、96%和55%、76%，但考虑到操作复杂和经济负担，两者均不宜作为常规检查。CT 作为一种断层扫描检查，对于＜1 cm 的淋巴结易出现漏诊，有研究报道[5]，其准确度及敏感度均低于彩超和PET 检查。淋巴结在受到肿瘤细胞侵袭时会出现恶性增殖倾向，因此长径和短径均比正常更大，形态上更接近圆形[20]。Zhang Y 等[21]研究认为，当淋巴结长径＞7.50 mm、短径＞5.50 mm、LAR＞0.55 时各自诊断淋巴结转移的准确率最高。本研究对颈部淋巴结的长径、短径以及LAR 行ROC 曲线分析发现，这三项参数分别为长径＞11.5 mm、短径＞6.5 mm、LAR＞0.7 时诊断效力最高，其中又以短径＞6.5 mm 诊断淋巴结转移的准确性最佳。Ghafoori M 等[22]通过对63 例头颈部鳞癌患者颈部淋巴结的二维及多普勒超声表现分析后发现，转移性淋巴结与反应性淋巴结在短径方面有显著差异（P＜0.05），长径、短径、LAR 的截断值分别为33.5 mm、18.5 mm、0.5，该结果与大多数研究结果有差异[20,21]，分析原因可能是纳入病例多为颈部可触及的大淋巴结，存在选择偏倚所致。本研究中患者均行颈部超声检查，将未触及的肿大淋巴结也纳入研究，因此数据的偏倚较小。Nishio N 等[23]使用超声测量了67 枚颈部淋巴结的长径、短径和厚度，认为淋巴结体积＞1242 mm3时诊断效果最佳，但该研究中淋巴结厚度与体积的ROC 曲线下面积均为0.86，提示两者的诊断效能与本研究结果中的淋巴结短径均相当。因此，以淋巴结体积作为诊断标准尚且需要进一步的大样本研究。

彩超不仅能测量淋巴结的大小，而且能提供许多内在特征。本研究结果显示，阳性组和阴性组淋巴结血流类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Zhang Y 等[21]研究指出，正常或良性淋巴结一般表现为门型或无血流信号，且短径＞5 mm 的良性淋巴结中90%均是门型血流信号。另有研究认为[22，23]，转移性与反应性淋巴结的血流模式有显著差异。然而本研究多因素分析显示，血流类型并不是转移性淋巴结的独立影响因素，分析原因可能是：①虽然大多数良性淋巴结表现为门型或无血流类型，但少数伴有坏死的恶性淋巴结由于血供不佳也会表现出无血流信号；②本研究纳入病例数较少，样本不能很好的代表总体。

综上所述，淋巴结短径、淋巴结长径以及LAR在颈部阳性淋巴结的超声评估中具有较好的敏感性，其中淋巴结短径对于转移淋巴结预测意义最大，因此术前颈部淋巴结超声在食管癌选择性三野淋巴结清扫术中具有较好的评估效率，可作为食管癌三野清扫术前评估的常规检查，但本研究是单中心、小样本的回顾性分析，选择性偏倚无法避免，还需要更大样本及多中心的前瞻性研究来进行验证。