肝硬化患者上消化道出血危险因素与预后影响因素分析

刘立楠

（首都医科大学附属北京地坛医院急诊科，北京 100015）

肝硬化（cirrhosis of liver）是临床常见疾病，由于肝组织发生弥漫纤维性改变，形成假小叶与再生结节，尤其在失代偿期，门静脉压力过大，容易发生曲张静脉突发性破裂造成消化道出血[1]。肝硬化发生消化道出血，病情发展急，病情凶险，严重会造成大出血，在短时间内休克，病死率较高[2]。因此，明确肝硬化患者上消化道出血危险因素与预后影响因素至关重要，尤其是对临床早期防治肝硬化消化道出血和提高肝硬化消化道出血成功率具有重要的临床价值。本研究结合2017 年8 月～2020 年8 月在我院诊治的300 例肝硬化患者临床资料，分析肝硬化患者上消化道出血危险因素与预后影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年8 月～2020 年8 月在首都医科大学附属北京地坛医院诊治的300 例肝硬化患者为研究对象，依据是否出血分为出血组154 例和未出血组146 例，并将出血组患者依据临床预后分为死亡组20 例和生存组134 例。本研究经过医院伦理委员会批准，患者及家属自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均符合临床肝硬化诊断标准[3，4]；②均经超声诊断确诊[5]。排除标准：①凝血障碍性疾病、消化道溃疡出血疾病；②合并严重心、脑、肾等脏器损伤者；③原发性肝癌等恶性肿瘤者。

1.3 方法 收集患者一般资料，包括姓名、性别、年龄、肝功能分级、腹水量、胃左静脉内径、凝血酶原时间、食管静脉曲张程度、是否合并症及休克指数。肝功能Child-Pugh 分级[6]：1 分：总胆红素＜34μmol/L，白蛋白＞35 g/L，PT 延长＜4 s，无腹水；2 分：总胆红素：34～51 μmol/L，白蛋白：28～35 g/L，PT 延长：4～6 s，腹水少量；3 分：总胆红素＞50 μmol/L，白蛋白＞28 g/L，PT延长＞6 s，中量或多量腹水。食管静脉曲张程度[7]：轻度：食管静脉曲张呈直线形，无红色征；中度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征；重度：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征；腹水量[8]：无、少量、中量、多量，＞200 ml 为腹水，少量通过超声可见；A 级：总分5～6 分；B 级：总分7～9 分；C 级：总分10～15 分。休克指数[9]：0.5 为无休克、1.0～1.5 有休克，1.5 以上为严重休克。

1.4 统计学方法 将调查表中的所有资料导入Excel表格，建立数据库，使用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料使用（）表示，比较采用t检验，计数资料使用（%）表示，比较采用χ2、F检验。采用Logistic 回归分析脑微出血危险因素。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化患者上消化道出血单因素分析 出血组年龄、性别与未出血组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出血组患者肝功能Child-Pugh 分级、食管静脉曲张程度、胃左静脉内径宽度、凝血酶原时间以及腹水量与未出血组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 肝硬化患者上消化道出血单因素分析[n（%），]

表1 肝硬化患者上消化道出血单因素分析[n（%），]

2.2 肝硬化消化道出血多因素Logistic 回归分析 肝功能Child C 级、胃左静脉内径增宽、重度食管静脉曲张、凝血酶原时间（PT）增大、大量腹水是上消化道出血的危险因素；肝功能Child-Pugh 分级、食管静脉曲张、腹水量均为连续变量（1、2、3），其他均为二分类变量（否=0；是=1），见表2。

表2 肝硬化消化道出血多因素Logistic 回归分析

2.3 肝硬化消化道出血患者不同预后单因素分析死亡组和存活组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组患者肝功能Child-Pugh 分级、食管静脉曲张程度、胃左静脉内径宽度、凝血酶原时间以及腹水量、休克指数＞1.5、合并症与未出血组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 肝硬化患者上消化道出血单因素分析[，n（%）]

表3 肝硬化患者上消化道出血单因素分析[，n（%）]

2.4 肝硬化上消化道出血患者预后多因素Logistic回归分析 肝硬化并上消化道出血预后独立危险因素为休克指数＞1.5、重度食管静脉曲张、有合并症，见表4。

表4 肝硬化上消化道出血患者预后多因素Logistic 回归分析

3 讨论

消化道出血是肝硬化典型并发症，病死率，严重威胁患者生命安全[10]。肝硬化合并消化道出血临床治疗难度大，了解消化道出血危险因素以及影响预后的相关因素，对临床诊治十分有利，可促进患者临床预后改善[11]。目前针对肝硬化合并出血的相关危险因素研究结果差异较大[12]，有待进一步研究。

本研究中Logistic 回归分析显示，肝功能Child C 级、胃左静脉内径增宽、重度食管静脉曲张、凝血酶原时间（PT）增大、大量腹水是上消化道出血的危险因素，该结论与林国帅等[13]研究结果相似。分析原因如下，消化道出血直接取决于曲张静脉壁的厚度、张力，随着曲张力增大，血管壁承受力减小的同时，周围组织支撑功能下降，消化道出血风险也增大[14]。存在腹水时，会恶化门静脉压力，导致消化道承受能力严重不足，增加出血率。研究显示[15]，肝功能分级处于C 级时，肝硬化通常处于失代偿期。随着肝脏损伤程度加重，肝脏血窦正常结构破坏，门静脉压力增加，血液回流受阻，食管静脉发生曲张，最终发生破裂出血。因此，对肝功能Child C 级、大量腹水、胃左静脉内径显著增宽、重度食管静脉曲张肝硬化患者应提高警惕，以早期干预，减少和预防消化道出血的风险。同时本研究显示，肝硬化并上消化道出血预后独立危险因素为休克指数＞1.5、重度食管静脉曲张、有合并症，表明肝硬化消化道出血死亡患者高风险人群为严重休克、胃底静脉曲张破裂以及合并症。肝硬化合并消化道出血，随着出血量的增加，患者会发生休克，尤其是出现大出血患者，会提升休克、昏迷风险。同时出血会使患者继发多脏器衰竭，也是肝硬化消化道出血患者死亡的主要原因之一。因此，肝硬化合并消化道出血抢救关键是止血，快速止血可改善门静脉压力，预防休克，促进预后的改善。

综上所述，肝硬化存在消化道出血风险，加强对肝硬化消化道出血危险因素和出血患者预后危险因素的监测，可一定程度预防、降低消化道出血发生率，并且一定程度降低肝硬化消化道出血患者死亡率，改善患者预后，具有重要的临床意义。