医学毕业生临床实习与自身未来规划矛盾性的分析研究

周婧雯，丁泓帆，马 锋，刘学民，吕 毅，张谞丰

(西安交通大学：A.第一附属医院肝胆外科; B.精准外科与再生医学国家地方联合工程中心,陕西 西安 710061)

目前我国医学教育的主要模式为“5+3+X”[1-2]。自2015年起我国全面推行“5+3”一体化临床医学人才培养模式[3]，该模式形成的考研热对临床实习环节带来了极大冲击，严重降低了临床实习的质量。近年来随着就业压力增高，以及目前就业整体高学历要求，进一步导致了临床实习在学生心目中重要性的下降，实习整体质量和参与度下滑更加严重，有逐渐走向形式化的趋势[4-6]。临床实习是医学本科教育中的最后一个环节, 是医学生向临床医生转变的关键时期[7]。因此如何针对实习生所面临的现实状况，最大程度合理解决实习与学生个人规划间的矛盾，提高临床实习质量与参与度，是一个十分紧急而又关键的问题。针对这一问题，笔者对于西安交通大学2016级医学毕业生进行问卷调查，以期能针对这一问题提出有效建议。

1 材料与方法

1.1 研究对象

在2021年2月5日至2021年3月15日对西安交通大学2016级医学专业学生。纳入标准：拥有西安交通大学学籍的2016级医学专业学生。

1.2 方法

通过阅读相关文献并结合实际情况制定调查问卷，问卷内容包括调查对象的基本情况、个人未来规划、实习与个人规划间的矛盾及权衡。为了避免重复填写，通过网络平台以电子问卷的形式发布调查问卷，技术上设定一个IP地址仅能填写一份问卷；并限定问卷必须完整填写方能计为有效问卷。

1.3 统计分析

根据研究要求，对回收的有效问卷进行归纳整理，使用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。对于计数资料用构成比进行统计描述，χ2检验进行统计推断；对于等级资料比较进行wilcoxon检验。P<0.05表示具有统计学差异。

2 结果

2.1 调查样本基本信息

本次调查通过网络平台发布电子版调查问卷，共收获有效问卷73份，其中男生27人(37.0%)，女生46人(63.0%)。专业分布中，临床医学专业54人(74.0%)，包括临床医学五年制38人(52.0%)，临床医学“5+3”规培15人(20.6%)，医学八年制1人(1.4%)，非临床医学专业19人(26.0%)。

2.2 实习与个人未来规划相关分析

在被调查的73人中，有70人(95.9%)在毕业后有继续深造意向。但男女性别在是否继续深造这一问题上并未表现出明显的统计学差异(P=1.000)。在所有的受调查者中，有64人(87.7%)表示临床实习对自身未来规划产生了不同程度的影响，9人(12.3%)表示无影响。在表示存在影响的64人中，认为产生正向影响的有17(26.6%)人；表示产生负面影响的有47(73.4%)人。男女性在实习对个人规划产生影响类型的比较中无明显差异(P=0.541)。进一步针对不同类型影响产生的原因进行分析，在产生正向影响方面，对于理论知识的强化、对于临床操作的提高以及临床思维能力的培养等各方面原因所占比例基本相同；在产生负面影响方面，主要原因为实习工作安排与考研产生冲突以及实习挤占了复习时间和精力(见表1)。

表1 不同性别对实习与未来规划关系的看法情况

2.3 实习与个人未来规划矛盾处理情况的相关分析

对于如何兼顾临床实习与个人未来的规划的调查结果显示，在被调查者中，88.9%的男生及91.3%的女生愿意在实习与个人规划产生矛盾时放弃实习，共计66人，达到了总调查人数的90.4%。不同性别在这一问题的选择结果经统计学检查发现无统计学差异。笔者进一步就关于实习质量影响因素进行调查，结果显示实习过程中医疗活动的参与程度是最主要因素，有58人(28.4%)选择该选项，带教教师的专业素养及教学热情位居第二，占比27.2%(见表2)。

表2 不同性别对兼顾实习与个人规划的选择及实习质量的认识情况

3 讨论

3.1 医学毕业生临床实习与个人深造规划冲突明显

面对当前医学高速发展的整体趋势以及医院录取门槛普遍提升的现实状况，基于自我能力提升以及增强就业竞争力等多方面的需求，在毕业后都选择进一步深造已成为当前医学类毕业生的主流选择。本研究中绝大部分(95.9%)本科毕业生在毕业后有继续深造意向。而针对临床实习与毕业深造计划冲突的问题，大部分学生(87.7%)表示临床实习对自身未来规划产生了不同程度的影响，且以负面影响为主(73.4%)。在产生负面影响方面，主要原因为实习工作安排与考研产生冲突以及实习挤占了复习时间和精力。目前我国的研究生入学考试定于每年12月，各个学校的实习开始时间略有不同，但基本集中于本科阶段的最后一年，考研初试时间基本处于临床实习的中期阶段，笔试前学生复习备考的时间将至少与近一半的实习安排产生冲突。短期内全国性考试几乎不可能更改时间，因此临床实习与学生复习备考的矛盾将长期存在。

本研究中对于如何兼顾临床实习与个人未来的规划的调查结果显示，88.9%的男生及91.3%的女生愿意在实习与个人规划产生矛盾时放弃实习。学生在实习中参与度不高，一方面与实习安排与考研复习的时间冲突有关，同时也有相当一部分原因是当前实习工作本身存在一定缺陷。通过对影响实习质量因素的调查，可以看出学生对于实习过程中医疗活动的参与度、带教教师的专业素质及带教热情较为看重，这也正是当前实习过程中需要改进的部分。

3.2 学生临床实习参与度不高原因分析

带教教师是医学生进入临床生涯中最先接触到的医务工作者，其素质的高低直接影响到学生的培养质量和职业道德[8]。在教学医院中医生多数都承担着医教研三方面的工作，工作强度很大，很难保证有足够的热情投入到实习带教中；同时多数带教教师没有进行过系统的教学方法等知识的培训，往往会出现教师专业素养不能有效输出表达，导致学生接受困难的局面，这使得实习学生的实习收获常常大打折扣。

医学作为一门实践性极强的学科，临床实习无疑是医学教育中最重要、最关键的环节之一[9]。切实参与到医疗活动中会给参与实习的学生带来极大的自我认同感，对与激发学生的实习热情以及提高对实习的重视程度大有益处。然而随着患者的维权及自我保护意识日益增强, 很多患者不愿接受学生的实践练习, 而尊重病人的选择权是医院日常医疗中的基本要求[10]，这就对学生在实习中的参与度产生了极大限制，导致学生无法充分参与到实习活动中。此外，目前我国对于实习生在医疗活动中的责任划定较为模糊，这也进一步压缩了实习是学生的实际工作空间。

以上诸多方面的原因共同导致学生在实习过程中参与度不高、收获有限，导致在面对临床实习与个人深造规划之间较难以调和的矛盾时，90%以上的学生选择牺牲临床实习。但事实上，由于学分要求、毕业要求等具体限制，学生往往不会完全脱产全心全意备战考研，往往导致是实习与考研均没有取得满意的结果。

3.3 增进学生临床实习热情的若干举措

针对目前临床实习与学生个人规划的矛盾，笔者认为可采取的解决策略包括：①调整课程设置，错峰实习。临床实习、考研和就业三者处于同一个时间段[11]，这一冲突是当前实习与学生个人规划之间最显著的一点。针对这一问题目前国内已有医学院开始尝试进行实习时间节点改革的教学模式，即前三年就完成了基本上所有的医学课程，大四就踏入医院进行规范化实习，大五回校准备考研的准备工作[12]。通过对课程设置的调整，可以减轻实习与备考在时间上的冲突，使得学生在大五时有更加充足的备考时间，有助于考研成功率的增加；同时由于大四备考压力较轻，学生更能够全身心地投入临床实习中，有助于提高学生的实习参与度和实习质量。②加强师资力量培训，激发带教教师的热情。目前本校的教学医院已经有一套相对完善的教学质量评价体系，对于教学工作的数量及质量进行量化考核，作为其在晋升时的考核指标之一。但目前对于教学工作的评价主要集中于理论课教学以及教学项目、教学论文等，对于临床实习带教的评价和考核仍有所欠缺。因此可以考虑定期对临床医生进行教学知识的培训，提升教师的教学水平，尽量避免由于教学方法的选择不当，导致出现教师的高专业素质-学生的低学习体验的局面。③尝试在分类管理的模式为学生考研提供帮助。在进入临床实习前可以对学生的个人规划进行一定的调查，根据其不同的意向，在保证完成教学目标的基础上实行分类管理[13]。目前学校安排的实习计划中学生所需轮转的均为临床重要科室，基本涵盖了考研涉及的重点疾病，所以带教教师能有意识地在平时的查房、讲座中将病人实际情况与考研的知识点相结合，使学生真正在实习中加深对于知识点的印象，起到复习作用，很大程度上提高学生对于临床实习的重视程度，保证实习效果。④逐步推进“以学生为中心的”的实习模式。在目前医学教育的实践模式中，临床医生与实习同学的关系类似与师傅与学徒的关系，学生以观察为主，工作的主体仍为临床医生。这使得学生对于自我的身份认知很难转变到实习医生的角度，从思想上仍将实习看作是大学课程的一部分，不能将其与治病救人的医疗工作画上等号。推进“以学生为中心的实习”，让学生真正参与到临床工作中，改变其长期的“旁观者”身份，使其真正在实习中体会到作为医生的责任感和成就感，期待从思想层面上改观其对实习的认识。

3.4 结论

临床实习是医学教育不可或缺的重要环节，继续深造实现个人规划是当前形势下医学毕业生的关键选择。努力探索新的适应当前形势的实习模式，化解实习与考研之间矛盾，是医学人才培养的重要诉求和努力方向。