二尖瓣重度狭窄合并罕见巨大左房1例

曲昊楠 向道康,△ 胡馗 向龙,

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2.贵州省人民医院心外科，贵州 贵阳 550002)

风湿性二尖瓣病变患者常合并有左心房增大，显著增大的左心房不仅会挤压临近器官，同时心肌的重构更是长期二尖瓣病变患者合并房颤的主要原因。此外，右房、右室、左室等因受到左房的压迫，导致右心衰，左室低心排等严重情况；因此，巨大左房是二尖瓣手术术后并发症及死亡的独立危险因素。据早期文献[1]报道，合并巨大左房的二尖瓣手术死亡率高达8%～23%。本文报道1例二尖瓣重度狭窄患者合并罕见巨大左房的手术治疗。

1 病例资料

患者女性，47岁，因“劳累后心悸、气促10 年，加重2年”入院。入院时查体：体温36.5°C，心率100次/min，呼吸21次/分，血压96/52 mmHg，典型二尖瓣面容，体型消瘦(37 kg)，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，双下肢轻度水肿，心界向两侧扩大，心尖搏动于第6肋间左锁骨中线外侧2 cm处，心尖部第一心音减低，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。心电图提示：房颤心律，双房增大；心超提示双房增大，左房内径43 mm×113 mm×81 mm，左房内可见稍强回声附着团块，较厚处约38 mm，位置固定，二尖瓣增厚，舒张期瓣口开放受限，呈“鱼钩样”改变，解剖面积0.6 cm2，关闭欠佳，左心室射血分数66%。胸部X线片提示心影明显增大，心胸比约0.8(图1A)。心脏大血管CT示左心房显著增大，内径大小约164 mm×113 mm，左心室明显受压变小，内径30 mm×28 mm，右心房受压变窄，上下腔静脉受压，左心房内见大片低密度充盈缺损影，考虑左房内附壁血栓，二尖瓣膜增厚(图1B～D)。经积极完善术前检查，改善心功能后行手术治疗。手术采用胸骨正中切口，术前CT提示增大的左心房紧贴胸骨后壁，因此开胸时必须小心操作，避免损伤增大的左房；进胸后探查见左心房显著增大，右房、右室及左室均明显受压，增大的左心房甚至覆盖上腔静脉，使得上腔静脉无法套带，下腔静脉更是无法暴露。经主动脉根部及右房插管建立体外循环后开始转机，放空心脏后再行上下腔静脉套带。采用4：1含血停跳液经主动脉根部灌注停跳，切开右房后见冠状静脉窦回流良好，心脏表面冰泥局部降温；小心切开房间隔，吸净左房血液，见大量陈旧性附壁血栓，予以清除，大量生理盐水冲洗左房后结扎左心耳。探查见二尖瓣瓣膜增厚，交界融合，后瓣部分钙化，腱索缩短、融合，瓣口重度狭窄，切除明显增厚的二尖瓣瓣叶，剔除后瓣钙化灶，保留部分后瓣，置换25号Carbomedics双叶机械瓣。术中采用了综合折叠的方法处理左房，首先采用4-0 prolene折叠二尖瓣瓣环旁即二尖瓣瓣环上缘、肺静脉下缘及左心耳开口处的左房壁；再切除部分房间隔同时折叠肺静脉右侧部分房壁，通过综合折叠的方法显著减小左房容积。手术过程顺利，术后呼吸循环稳定，第二天拔除气管插管，术后24 h引流量约300 mL。术后未出现低心排综合征、呼吸衰竭、室性心律失常、栓塞等并发症；临床症状较入院时明显改善，复查心脏彩超示左房显著减小，内径43 mm×113 mm×81 mm，患者于术后第15天顺利出院，术后4个月随访心功能明显改善。

注：A.胸部X线片显示心影明显增大，心胸比约为0.8；B.心脏大血管CT冠状面显示左房显著增大，上下腔静脉、左室受压，左房内血栓形成(箭头所示)；C.心脏大血管CT横断面显示左房显著增大，左室受压，二尖瓣瓣口重度狭窄，左房内血栓形成(箭头所示)，左房内血液淤滞，呈云雾状；D.三维重建显示左房显著增大，左室明显受压。图1 胸部X线片及CT显示显著增大的左心房

2 讨 论

巨大左房定义为左心房内径≥65 mm[2]。单纯巨大左房的发病机制尚不清楚，大多数伴发于风湿性二尖瓣病变[3]，尤其常见于病程较长的患者。除了风湿性心脏病本身引起的临床症状外，增大的左房对周围脏器的压迫会加重心脏症状或引起其他相应症状，如压迫气管、支气管引起呼吸困难，压迫食管引起吞咽困难，压迫左肺引起胸闷等；显著增大的左房还会压迫腔静脉、右房，引起右心衰的表现；压迫左室则引起左心室排出量降低，出现左心衰的症状。房颤是风湿性二尖瓣病变的常见合并症，文献报道其发生率约40%～60%[4]，即使接受了二尖瓣手术，大部分患者术后房颤仍会存在，其发病机制中最主要的一个原因是二尖瓣病变引起血流动力学改变，进一步引发左房重构，导致房颤的发生。巨大左房的患者心肌重构更为显著，有研究报道其房颤的发生率甚至高达100%[5]。显著增大的左房加上合并的房颤心率以及对左心室的压迫使得术后发生恶性室性心律失常的风险明显增加。

巨大左房对心肺功能产生显著影响，是风湿性心脏病瓣膜手术的高危因素。文献[1]报道，对该类患者若只进行心脏瓣膜手术而未处理左房，术后出现低心排综合征发生率高达70%，呼吸衰竭的发生率高达40%。而同期行左房折叠减容术不仅显著降低上述并发症的发生，而且可以改善患者术后早期和远期的心肺功能，降低术后早期病死率，提高远期疗效[6]。因此，对于指征把握恰当的患者，左房折叠减容术的疗效是确切的，这取决于对患者具体病情的判断和折叠方式的选择。常用左房折叠的方法有：二尖瓣环旁折叠术、左房上半部折叠术、左心房右侧壁切除术、原位心脏移植术及综合折叠术。本例患者左房明显扩大，通过综合折叠法行同期处理左房，术后左房容积显著减小，术后对右房、左室的压迫得以解除，降低了术后低心排等严重并发症发生的风险。同时对肺的压迫也显著减轻，使得术后得以早期脱机，避免呼吸相关并发症。左房容积的减小加上左室压迫的解除，大大降低了术后恶性室性心律失常的发生风险。因此，采用综合折叠的方法显著减小左房容积对该类患者术后的顺利恢复具有重要意义。