乳腺癌术后7问

手术是多数乳腺癌患者治疗中最重要的一步，但术后经常有患者来咨询我：能不能穿内衣？是否还要定期做钼靶？术后手术区域隐隐作痛，是复发了吗？……鉴于此，我将针对乳腺癌患者术后常见的几大疑问作详细解答。

1.术后还要定期做钼靶吗？

在临床工作中经常遇到这样一种情况，做完乳腺癌手术三四年，术后从来没做过钼靶。事实上，钼靶是国内外指南明确推荐的标准的乳腺癌筛查方式，能够显著降低40～69岁女性乳腺癌死亡风险。美国的一项研究结果表明，乳腺癌死亡率的下降，有一半（28%～65%，不同模型算法出来的数值不同）的功劳归于钼靶筛查；另一项来自国际癌症研究机构的研究结果表明，50～69岁女性接受钼靶筛查，乳腺癌死亡风险平均降低接近四分之一。

对于一侧已经患乳腺癌并接受全切手术的女性来说，另一侧乳房再次患癌的几率高于未患癌女性。美国癌症协会列出的风险里，一侧患癌女性另一侧再患癌的风险是一般女性的2倍以上。在一项纳入美国约21.3万患者的研究里，发现女性一侧患癌后，另一侧5年、10年、15年和20年患癌的累积比例分别为1.9%、4.6%、7.6%和10.5%，其中年龄小于40岁、激素受体阴性等是增加对侧患癌的风险因素。另一项研究纳入约13.2万例患者，发现一侧患癌后，另一侧5年和10年的患癌累积比例分别为2.1%和4.1%。

所以，对于一侧接受全切的女性来说，定期钼靶复查的目的是筛查另一侧乳房。

随着乳腺外科手术的发展，保乳手术目前已经成为大多数乳腺外科医生和患者首选的手术方式（符合保乳指征的患者）。而且近几年发表的研究发现，保乳患者的总生存率优于全切患者。但是，保乳+放疗后的复发率还是较全切患者高一点，所以对于保乳患者来说，双侧乳房都应定期钼靶检查。

至于检查的频率，目前没有明确的规定，可以参考一般风险女性钼靶筛查的频率进行，1～2年做1次钼靶。而且建议与CT、胸片等存在射线的检查间隔开，从而降低身体短时间内接受射线的剂量。

2.保乳手术后第一次复查都有哪些项目？

乳腺癌手术治疗包括乳腺全切和保乳手术。其中，保乳手术是指不全切乳房，而是将肿瘤完整切除，在此基础上扩大切除1～2cm，取切缘送术中冰冻，切缘阴性，提示肿瘤已完整切除。术后辅助放疗，降低局部复发率，可达至乳腺全切的效果。乳腺癌术后复查需要根据复发的风险来决定，参照建议如下：

（1）术后2年内，一般每3个月随访1次。

（2）術后3～5年，每6个月随访1次。

（3）术后5年以上，每年随访1次，直至终身。

当然，如有异常情况，应当及时就诊而不拘泥于固定时间。

乳腺癌保乳术后第一次复查，是在手术日期后3个月左右进行复查，主要的复查项目有：

（1）血液学检查，包括血常规、血液生化、肿瘤标记物、凝血功能等。

（2）影像学检查，包括乳腺超声（乳腺、腋窝、锁骨上三个部位）、腹部超声（肝胆胰脾双肾）、乳腺钼靶（术后1年复查）、胸部CT（术后1年复查）、乳腺MR（术后半年至一年复查）。

（3）特殊检查如骨ECT、PET-CT等，是根据患者的病理及临床症状等，选择性检查。

3.术后手术区域隐隐作痛，是复发了吗？

由于乳腺及其淋巴引流的生理结构特点，乳腺癌的手术涉及到乳房、胸壁、腋窝，通常术区较大（如改良根治术、单纯乳房切除术、腋窝淋巴结清扫术等）。由于切除病灶时，乳腺周围的皮神经在术中被离断且神经生长缓慢，术后术区的感觉一般以麻木为主，通常不会感到剧烈的疼痛。但也有不少患者发现，即使伤口已经愈合良好，术区依旧不时会隐隐作痛，并担心癌症复发而感到焦虑。

其实，术后疼痛并非由于复发，有可能是另外一种叫做“乳腺癌术后疼痛综合征（PMPS）”的并发症所引起。PMPS是乳腺癌术后出现的一种慢性疼痛，一般以术后3个月内疼痛症状最为明显，疼痛最长可持续9年，发生率约为4%～56%，严重时可影响患者的生活质量。其好发于以下人群：

（1）37～57岁左右的女性。

（2）肿瘤位于上象限的患者。

（3）进行腋窝淋巴结清扫术的患者。

（4）接受化疗及放疗的患者。

由于每个人对疼痛的感受不同，PMPS在每个人身上的表现也各不相同，多以麻木、针刺样、电击样疼痛为主，受力后疼痛多见。可以在疼痛时为自己进行疼痛评分，以0为无痛，10为承受过的最大疼痛为标准，评估自己每一次疼痛的程度：0～3分为轻度疼痛， 4～6为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。程度较重的疼痛还会影响睡眠，引发失眠、焦虑，因此也可针对性的做一些焦虑状态和睡眠情况的评估，作为对疼痛程度的参考，必要时需到医院就诊。缓解疼痛建议可参考以下方法：

（1）止痛药。术后可以使用短期止痛药，以缓解急性疼痛症状。

（2）冰敷。冰敷时注意频率和时间，每次20分钟，每隔6小时进行1次。

（3）按摩。可以按照头、颈、胸、腹、腰、背、大腿、小腿、双足等顺序，循序放松全身肌肉，每日3次，每次15分钟，缓解伤口带来的剧烈疼痛和焦虑感。

（4）锻炼腹式呼吸。由于手术切口恰好位于胸前，习惯胸式呼吸的女性患者可能会出现呼吸之间的皮瓣松离，因此，学会并使用腹式呼吸可减轻呼吸对伤口的影响。

（5）进行深呼吸或咳嗽之前，可提前轻轻按压伤口，减少震动而引起的疼痛感。

（6）重度疼痛及失眠焦虑严重影响日常生活时，请到医院就诊，进行适当的医学干预。

4.为什么手术以后腋窝还有淋巴结？

在门诊和病房，总会有一些患者拿着术后复查超声的结果给我看，言语和眼神中充满着惶恐和不安，其中一大部分都是在问：我的腋下怎么还会有淋巴结？那么，发现淋巴结就意味着肿瘤的复发吗？

其实不是的。正常人体内，淋巴分布全身，淋巴管负责收集淋巴，汇集至淋巴结，淋巴结是人体重要的免疫器官，能够过滤淋巴，产生淋巴细胞和抗体，成为阻截和清除细菌、毒素及异物的屏障，阻止病变蔓延和扩散。一些恶性肿瘤细胞在生长的过程中，会进入到淋巴管道，继而汇集在淋巴结，这便是所谓的恶性肿瘤淋巴结转移。

乳腺癌较容易发生腋窝淋巴结转移，这也就是为什么在乳腺癌诊断和治疗过程中，需要同时了解腋窝淋巴结的状态，从而确定肿瘤分期，评估预后及疗效。但并不是所有乳腺癌患者都存在腋窝淋巴结转移，也不是所有患者都必须进行腋窝淋巴结清扫。但也有少数患者会问：我做了腋窝淋巴结的清扫手术，为什么复查还是发现了淋巴结呢？

一般情况下，手术医生会将需要清扫的腋窝淋巴结完全清除，但由于淋巴结的数量繁多且非恒定，而且形态大小不一，有些甚至肉眼难以察觉，所以有一定的概率，会有小部分淋巴结无法彻底清扫，但对于肿大、质硬等可疑转移的淋巴结，一般都能够清扫干净。所以即使施行了腋窝淋巴结清扫手术，也仍有部分患者在复查时会探及腋窝淋巴结。

如果在复查中，影像学检查发现了淋巴结，不管是前哨淋巴结活检的患者还是腋窝淋巴结清扫的患者，都不要过于惊慌，可以从检查描述中来大致判断淋巴结性质，影像学检查发现的淋巴结，从其形态、质地、边界、血流以及淋巴结结构等，可大体判断是否为正常的淋巴结或因手术或炎症刺激而反应性增生的淋巴结（这类淋巴结都不是恶性的）。

淋巴结增大并不一定是癌转移或复发，炎症或反应性增生的淋巴结也会增大，这些淋巴结多质软，边界清，淋巴门结构可见，淋巴结皮质髓质分界清楚，血流信号不丰富，影像学报告也多是建议观察或追随。而癌转移的淋巴结则一般是边界模糊或不清，淋巴门结构异常或消失，皮质增厚或皮髓质分界不清，血流信号丰富或杂乱，甚至发生淋巴结融合，在超声或核磁报告中，提示考虑转移（LNM）或建议穿刺活检，这就一定要警惕了。

对于术后复查时发现可疑癌转移的淋巴结，医生一般会建议患者穿刺以进一步明确诊断，若确诊为肿瘤转移，可能需要再次手术或放疗化疗进行控制；如果并非为癌症转移，定期复查即可。

5.术后如何选择内衣？

经常有术后患者询问能不能穿内衣，穿什么样的内衣，什么时候可以穿戴义乳？其实，乳腺癌保乳术后需要一年左右的时间，皮肤、乳腺内部组织及腋窝才能从手术及放疗中完全恢复。因此术后一年内穿的内衣最好具有以下特质：

（1）柔软、舒适、透气，例如纯棉、真丝材料。纯棉内衣质地舒适柔软，天然无刺激，透气吸汗，经济实惠，是非常好的选择。真丝材料柔软细腻，透气性及吸汗性都很好，但是市面上不容易买到真正纯真丝材质的内衣，且价格较为昂贵。因此，纯棉为最佳选择。

（2）內衣底围不要过紧，会勒伤皮肤。

（3）内衣2个罩杯中间的部分应该平贴在胸部中央。

（4）肩带可以充分调节。

（5）文胸尽可能简洁，不要有太多蕾丝等装饰物。

（6）最好选择无钢圈内衣，以免引起不适。

（7）内衣里面垫胸垫可以起到缓冲作用，使肩带部位更加舒适，可以购买内侧有插袋口，能往里面加胸垫的文胸。

术后当医生拆除绷带，告知伤口已经完全恢复，不需要继续换药之后，即可开始穿内衣，术后1年内内衣穿法可按上述7点来选择，1年后，可根据情况酌情放宽标准，不用这么严苛了。

6.乳腺癌患者治疗后还能怀孕吗？

随着癌症筛查的普及和平均怀孕年龄的增加，育龄女性在生育之前被诊断出乳腺癌的情况越来越常见。而乳腺癌作为一种需要综合治疗的疾病，整个治疗往往要经历手术、放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗等一系列过程，其中许多抗癌效果很好的药物可能会对身体及生育能力产生长期的毒性影响。因此，如果是在接受乳腺癌治疗后有生育打算，笔者有以下几点建议可供参考：

（1）对于不需要内分泌治疗的患者，手术及化疗结束后的3年之内最好不要怀孕（因为肿瘤的复发转移在前3年内的发生率相对较高）。

（2）对于接受内分泌治疗的患者，在5～10年的服药期间应该严格避孕。需知道的是，在内分泌治疗期间是否一定不能怀孕，目前还存有争议。治疗期间不鼓励生育，但如果患者生育意愿强烈，肿瘤较稳定且没有复发转移的迹象，这时如果考虑怀孕，则需要停止内分泌治疗。因此需要患者根据自身的情况如年龄、身体状况、生育意愿等仔细权衡利弊，是否值得为怀孕冒癌症复发的风险，决定要不要怀孕。

（3）乳腺癌治疗后绝经的患者基本不会再怀孕了，停经的患者虽然怀孕的概率比较低，但如果停经之后卵巢功能还可以恢复，就还有再次怀孕的机会（月经不是排卵和怀孕的必备条件，因为有些患者没来月经也可能会排卵，也恰巧能够受孕。但没有了周期性的月经，子宫内膜厚度不够，卵子可能不容易成功着床，导致不孕甚至流产）。

据2020年圣安东尼奥乳腺癌专题讨论会上提供的数据，大多数经过治疗的乳腺癌患者怀孕后都能分娩出健康的婴儿，且胎儿的长期生存没有受到不利影响。最后要提醒的是，没有生育意愿的患者，由于卵巢功能的恢复，即使没有来月经，术后治疗期间也可能意外怀孕，所以治疗期间也需要做好相应的避孕措施。

7.术后可以坐飞机吗？

乳腺癌患者术后能不能坐飞机，这是个有争议的问题。一种观点认为，在高空中，外界的气压低于地面上的大气压力，上肢淋巴液和血液的回流就会减缓，从而可能会增加上肢水肿发生的风险，尤其是在长途飞行时。中间经历多次的转机，就会经历多次气压的变化，从而也可能会导致上肢水肿的发生。而且，长时间的保持一个姿势，也会导致淋巴回流减慢，水肿风险增加。所以我们一般建议在乘坐飞机时，戴一个合适的弹力袖套给上肢加压。但是，也有一些医生认为，在患者没有水肿症状或者发生上肢水肿风险较低时，坐飞机不会导致上肢水肿。

需知道的是，买弹力袖套时要松紧合适，过紧的弹力袖套有害无益。此外，在旅行的过程中也要注意，过重的行李要让别人帮忙搬运，防止上肢受伤。

专家简介

王靖 主任医师，教授，博士生导师，中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科副主任。擅长乳腺癌的外科治疗，致力于乳腺癌术后即刻和延期整形、乳腺癌保乳手术后乳房形态美容。在国内较早开展乳腺癌术后乳房即刻再造、保乳及肿瘤整形等手术，同时进行乳腺肿瘤相关基础研究，平均年门诊量3000余人次，年手术量1000余台。主持国家级/省部级课题十余项，在核心期刊发表论文多篇。