卒中治疗迈入“取栓”时代？

张永鑫

脑卒中，俗称“脑中风”，是由于大脑里面的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引发的疾病，具有高发病率、高死亡率、高残疾率及高复发率的特点。

《中国脑卒中防治报告2019》显示，脑卒中已经成为我国人民死亡和残疾的首位病因。我国目前脑卒中患者人数为1000余万，且每年以8.7%的速度递增。我国25岁以上人群终生患卒中的风险近40%。其中急性缺血性卒中占所有卒中类型的70%～80%，而伴有大血管闭塞的急性缺血性卒中是最为严重的卒中，重残率及病死率高达70%以上，危害极大。

急性缺血性卒中大多由血栓形成所致，往往起病急骤。在卒中存活者中，80%左右会留下不同程度的功能障碍，给家庭和社会带来了巨大的经济负担和社会问题。脑卒中每年给中国带来的社会经济负担达400亿元人民币。

打通闭塞的血管

一旦发生急性缺血性卒中，缺血时间越长，神经细胞坏死越多，功能损伤越严重。最有效的治療方式就是快速实施血管再通治疗，打通闭塞的血管以恢复血供，挽救缺血的脑组织。

要让闭塞的血管再通， 常用方法有溶栓和取栓两种。溶栓就是通过血管注入溶栓药物，使药物和血栓充分接触后，进而将血栓溶解，使血管再通。取栓是通过器械，将血栓直接从血管里抽出或者拉出体外，使血管再通。

1996年，高级别临床研究证实，采用静脉输注溶栓药物开通闭塞血管的方法，疗效显著优于经典综合药物治疗。此后，静脉溶栓便成为缺血性卒中的一线治疗措施。然而，对于伴有大血管闭塞（颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、椎基底动脉等血管主干）的患者，溶栓治疗的血管开通率极低，仅为10%～20%。

针对这一问题，早在22年前，上海长海医院刘建民教授团队就开始探索血管内治疗新技术。对于那些静脉溶栓药物无效或者无法使用静脉溶栓药物的患者，该团队尝试通过血管内治疗开通闭塞的血管，并在国际上率先尝试采用急诊直接血管成形术开通闭塞血管，经动脉超选择性接触性溶栓，使用微导丝/微导管机械碎栓等，这些治疗技术使得血管开通率较之前显著提高。

让刘建民教授仍感到苦恼的是，很多患者并没有获得理想的治疗效果。分析原因发现，很多患者来得太晚了，加上在挂号、缴费、检查等一系列流程中耽误了很多时间，以至于送到手术室后脑缺血时间过长，大脑中因缺血损伤的神经细胞已经发生了不可逆的坏死。所以从那时起，刘建民教授团队就提出，对付脑卒中，诊疗模式革新应与技术发展并驾齐驱。

救治 一刻也不能耽误

急性缺血性脑卒中患者的救治过程，涉及的学科众多，评价方法复杂，而时间又是影响救治效果的首要因素。对脑卒中诊疗模式的革新，其实就是对现有的诊疗流程和秩序的再造，涉及神经内科、神经外科、急诊科、影像科、检验科、财务科等。医院的常规诊疗模式是以各科室为核心，现在为了缩短救治时间，要以患者为中心把几个学科整合起来。

想象一下：如果您的父亲因缺血性脑卒中被送到医院，您对医生的期待是什么？一定希望医生以最快的速度完成问病史、体格检查、抽血、脑核磁和血管再通治疗（溶栓或取栓）。而完成这些过程需要神经内外科、急诊科、影像科等相关科室医生的参与。如果让您带着父亲一个个科室地转，每去一个科室都要排队挂号、缴费、检查……宝贵的时间不都耽误在繁琐的流程中了吗？

对于时间就是生命的急危重症卒中患者，优化流程，提高效率，让每一名患者都享受到VIP式的快速救治，是医生的使命和责任。

在国家卫生健康委脑卒中防治工程专家委员会的推动下，长海医院成立了国内首家完全独立运行的脑血管病中心。DNT（Door to Needle Time，中文含义是进门到给药时间）从最初的两个小时，半年后就缩短到了47分钟，之后又缩短到近30分钟，如今的平均时间维持在20分钟左右，最快的只用了9分钟。

选择最恰当的治疗方法

不让任何一名卒中患者在医院内被耽搁，应满足两点：一是医生争分夺秒进行治疗，二是选择最恰当的治疗方法。

2015年，随着5项重大国际临床研究结果的发布，急性大血管闭塞性脑梗死采用血管内取栓，其疗效被证实要优于单纯的静脉溶栓治疗。按照现行指南推荐的标准治疗方式，这类患者如果发病时间超过4.5小时，应尽快实施血管内取栓再灌注治疗。但如果发病在4.5小时以内，则建议桥接治疗，即先实施静脉溶栓，同时尽快实施机械取栓。

由于静脉溶栓对大血管闭塞的再通率只有20%左右，而机械取栓的血管再通率达90%，那么，对于发病4.5小时内的患者，要取得最佳效果，应该先溶栓再取栓，还是跳过溶栓直接取栓呢？这个问题久久地困扰着全球的脑血管病医生。

在大量临床实践和研究的基础上，2016年，刘建民教授团队敏锐地抓住这一国际热点问题。刘建民指出，我们现在已具备了与国际同步的诊疗条件、设备器具、救治技术，以及丰富的临床经验、一流的院内诊疗流程、与国际接轨的救治标准，提供来自中国的高级别证据是必要的，也是可行的。

2017年该团队联合41家医院的卒中中心，共同发起了DIRECT-MT（中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估）研究，并最终于2020年5月7日在全球首次证实，对于发病4.5小时内的前循环大血管闭塞性缺血性卒中，直接取栓的疗效不亚于桥接取栓。研究结果发表在著名的《新英格兰医学杂志》上，并入选2020年度“中国十大医学科技新闻”。

这项研究成果得到了国际医学界的广泛认可，为进一步提高急性大血管闭塞性缺血性卒中的疗效提供了一条新路径。更重要的是，DIRECT-MT的高质量完成，标志着我国介入治疗技术与器械临床评价研究得到了国际认可，极大地提升了中国临床医生开展高质量临床研究的信心。

溶栓与取栓 未来均可期

在取得了令人瞩目的成果后，刘建民教授指出，改变国际指南和临床实践，仅凭一项RCT（临床对照随机试验）的研究证据还远远不够。目前国际上还有多个类似的研究正在进行，有的结果已经发布，已发布的结果结论与DIRECT-MT类似。等几项国际研究完成后，刘建民教授团队会把这些不同区域、不同人种的研究结果汇总到一起，进行分析研究。

医学研究探索是一个漫长的过程，往往解决了一个问题，又面临更多新的问题。如果未来取栓的综合技术获得革命性突破，可能就会有更多的患者从直接取栓中获益。但也许溶栓药物取得重大突破，使静脉溶栓的疗效大幅提升，效果更好，安全性更高， 那更多的患者将会从溶栓中获益。无论如何， 随着研究的不断深入，疗效一定会越来越好。

脑卒中防控 医院只是其中一环

刘建民教授认为，抗击卒中不应只局限在医院内，而应贯穿院前、院内和院后的整个链条。脑卒中防控诊疗工作模式应以院内为基点，向前和向后延伸。向前延伸就是做好疾病的危险因素控制和健康管理，向后延伸就是重视卒中发生后的残障功能康复。

刘建民教授非常认可葛均波院士提出的“泛血管疾病”的概念，“现在我们存在的一大问题，是我们还没有把血管病作为一个有共同基础的疾病去同防同治，大家还在各讲各的，对于整个血管病的预防，应该多学科一起来做，才能达到事半功倍的效果。”

刘建民教授提醒大家，预防血管性疾病，一定要从健康生活方式开始，坚持运动，低盐低脂饮食，戒烟限酒。“这些做好了，基础疾病发病率就降低了。而一旦出现高血压、糖尿病、血脂异常时，要早干预、早控制，由此带来的血管损害就会减轻，卒中、冠心病的发病率也就会随之降低。”