陪护参与式心理干预对实施肺康复的有创机械通气COPD患者康复治疗依从性的影响

陈晓琳 刘金炜 李杰 孙晖

德州市人民医院重症医学科，山东 253000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）具有反复性、不完全可逆的进行性呼吸气流受限的特点，以咳痰、呼吸急促、缺氧、活动无耐力为主要症状的慢性呼吸系统疾病［1］。全球40岁以上人群的患病率为9%～10%，我国40岁及以上人群的患病率为9.9%［2］。急性发作的中重度COPD患者还常需要转入重症监护室救治，导致患者生存质量下降，社会及家庭经济负担加重。2018年慢性阻塞性肺疾病全球倡议指出，中重度COPD患者在肺康复功能锻炼中的效果肯定并且获益最大［3-4］。但多数患者由于种种原因致使依从性不高，患者对肺康复参与度不足，使得肺康复治疗的疗效得不到体现。故本文从实施肺康复的有创机械通气COPD患者的心理状态进行分析，并采取针对性措施，为提高肺康复治疗依从性，改善生存质量提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院重症监护室2017年7月至2019年7月收治的70例有创机械通气COPD患者。纳入标准：均符合2007年中华医学会呼吸病学会制定的COPD诊断标准；均经口气管插管连接机械通气；均在控制感染后实施早期肺功能锻炼。排除标准：长期依赖呼吸机；意识障碍、精神疾病；颈、腰椎等不稳定骨折；肝肾功能障碍；动脉压＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＞115 mmHg。退出标准：患者/家属要求退出本研究；治疗期间病情急性加重不宜进行肺康复；实施肺康复期间频繁出现不良反应；中途放弃治疗出院或死亡。对入选的患者进行研究调查，掌握重症监护室实施肺康复的有创机械通气COPD患者心理状态，采用随机数字表法均分为两组。观察组男性22例，女性13例，年龄范围为59～76岁，年龄（65.77±6.32）岁；对照组男性24例，女性11例，年龄范围为61～79岁，年龄（65.89±6.51）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2 心理状态分析与心理干预方法

1.2.1 心理状态分析 调查研究70例实施肺康复有创机械通气COPD患者的心理状态，主要有以下几种情况：（1）因病程较长、有创机械通气，导致患者出现悲观、失望情绪。（2）因病情重、重症监护室环境刺激导致患者紧张、恐惧的负面情绪。（3）因家庭经济困难、重症监护室治疗费高、重症监护室无陪护导致患者焦虑、抑郁。

1.2.2 干预方法 对照组采取常规治疗及康复方法。（1）每日评估患者，向患者宣教肺康复相关知识，利用写字板、肢体语言及康复视频与患者沟通。（2）实施重症监护室常规康复锻炼，护士一对一指导并协助患者适当进行肌肉及关节的主被动康复锻炼、下肢功能肌群训练，2次/d，每次20 min。（3）排痰机振动排痰，3次/d，每次10 min。（4）药物治疗。（5）肠内肠外营养支持。训练过程中严密监测心率不超过130次/min，血氧饱和度不低于90%。观察组在上述措施的基础上，采用陪护参与式心理干预，具体实施如下。（1）选择承担主要陪护任务的家属进行宣教培训，将患者的心理状态、肺康复的意义、实施的计划、治疗方法等进行有效沟通。在重症监护室探视时间，采取与其陪护人员在亲情陪伴与鼓励下帮助患者完成康复训练，缓解患者的负面情绪。（2）根据患者及家属的认知情况及存在的疑惑进行多维度宣教，调动患者及陪护参与的积极性及满意度。干预过程中关注患者主观感受。（3）由责任护士及康复治疗师“一对一”指导患者肺康复训练，患者陪护参与，教授其掌握要领及注意事项，为干预患者负面情绪调整应对措施，也便于患者转出重症监护室后肺康复治疗得到延续性。

1.3 观察指标（1）干预后判断两组患者肺康复治疗的依从性。患者完全依从为治疗中严格配合医护人员评估、执行肺康复计划等。一般依从为偶尔配合医护人员评估、执行肺康复计划。治疗不依从为不配合评估、拒绝执行肺康复计划。（2）干预后患者心理状态评价，采用焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS），分值越高焦虑、抑郁越严重。（3）比较两组肺康复治疗的总时间。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0软件进行数据统计分析，计数资料以例（%）表示，进行χ2或连续性校正χ2检验；计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内行配对t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者肺康复训练治疗依从性比较 对照组患者肺康复训练治疗依从性好16例（45.71%），一般13例（37.14%），不依从6例（17.14%），总依从为29例（82.86%），观察组分别为22例（62.86%）、12例（34.29%）、1例（2.86%）、总依从为34例（97.14%）；观察组患者肺康复训练治疗依从性明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.968，P=0.041）。

2.2 两组患者SAS评分及SDS评分比较 干预前，观察组与对照组患者的SAS评分及SDS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，两组SAS、SDS评分均较干预前降低，且观察组SAS、SDS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组慢性阻塞性肺疾病患者干预前后的SAS、SDS评分比较（分，±s)

表1 两组慢性阻塞性肺疾病患者干预前后的SAS、SDS评分比较（分，±s)

注：对照组采取常规治疗及康复方法，观察组在对照组的基础上采用陪护参与式心理干预。SAS为焦虑自评量表，SDS为抑郁自评量表

组别对照组观察组t值P值例数35 35 SAS评分干预前62.60±2.44 61.28±4.12 1.631 0.108干预后57.88±2.03 40.74±1.97 35.867＜0.001 SDS评分干预前62.43±4.21 60.49±5.12 1.731 0.088干预后57.94±2.99 41.14±2.06 27.373＜0.001

3 讨 论

COPD具有高发病率、高致残率、高病死率的特点，以阻塞性肺气肿与慢性支气管炎导致气流不可逆性受阻为主要特征的疾病状态［5］。据统计，80%以上的肺心病的诱发因素来自COPD［6-7］，该疾病病程长、易反复、病程进展不可逆，严重者需转入重症监护室进行治疗。

临床治疗中常采用抗感染、平喘、营养支持、机械通气等治疗措施。病情逐渐平稳阶段，常规的药物及机械通气等治疗措施用于持续下降的肺功能方面，效果不显著［8］。肺康复治疗作为一种非药物治疗手段，逐渐成为COPD患者稳定期治疗的重要组成部分，其治疗效果与患者依从性密切相关，近年来国内外诸多研究关于影响肺功能锻炼依从性的因素。Pierobon等［9］对中重度COPD患者的调查研究发现，51.8%患者难以遵从肺康复训练指导，46.7%患者有中重度的焦虑、抑郁［10］，并且肺康复锻炼依从性较低。有报道：中重度COPD患者肺康复锻炼依从性与家庭支持程度有着密切联系，其亲属的重视程度不高是导致患者的依从性降低的主要因素之一，专业的指导和宣教均可影响患者肺康复锻炼的依从性［11-12］。总之，影响中重度COPD患者肺功能锻炼依从性的因素较多，如家庭支持、疾病知识、经济水平、环境因素等。因此，中重度的COPD患者由于疾病和症状的特殊性，除了拟定符合患者的个性化肺功能锻炼方案，还要验证患者掌握肺康复相关知识的情况，了解配合康复治疗的依从性。本次研究发现，观察组患者在实施常规治疗的基础上，增加陪护参与式心理干预措施，在肺康复训练缓解情绪的焦虑抑郁、提高患者依从性均明显优于对照组，差异均有统计学意义。

综上所述，对重症监护室实施肺康复有创机械通气的COPD患者，医护人员协助陪护参与患者康复治疗，帮助其建立自信心，促使患者顺利完成各阶段的肺康复训炼，改善生存质量。