浅谈临床医学术语的标准化管理

杨威 刘艳如 孟颖 乔政

术语[1]，是在特定学科领域用来表示概念的称谓的集合，在我国又称为名词或科技名词（不同于语法学中的名词）。医学术语的规范和统一是医学科技发展、学术交流、医学教育和医学科普的基础；标志着一个国家医学科技发展的水平。在医学领域和临床实践中，医学术语的标准化和规范化对提高医疗水平和改善医疗质量有着非常的重要作用，但实际应用中同义词、多义词众多，部分医学术语间存在着相互矛盾，以及同一概念的表达形式不规范、不统一，同一个术语多种表达方式，影响了临床诊疗效率和质量，并在一定程度上阻碍医学信息的互通共享[2]。建立中文临床医学术语体系对支撑我国医学学科发展具有不可替代的特殊价值和意义。

1 国外研究现状

国外医学术语标准化发展迅速，各标准化组织间具有良好的协调、沟通及合作关系，建立的诸多术语标准和术语集在基础、临床、预防等医学科学研究及应用领域被广泛承认和应用。特别是在国外术语标准的研制、发布、推广、应用[3]等整个流程具有整体规划，政府及相关部门对标准的研究和推广予以高度重视并投入大量资金支持，由此促使国外医学术语标准化成果丰富。国外临床医学术语标准化研究已出台《医学术语系统命名-临床术语》（SNOMED-CT）[4]《国际疾病分类与代码》（ICD-10）[5]《观测指标标识符逻辑命名与编码系统》（LOINC）[6]《医学主题词表》（MeSH）[7]等术语标准[2]。这些术语体系促进了医学文献标引、检索、聚类与分析。在各类卫生信息系统的卫生信息组织、描述、揭示与整合等方面发挥着重要作用[8]。

2 国内研究现状和存在的主要问题

我国临床医学术语标准化的探索起步较晚，目前还处在研究或初级开发阶段。但从政策引导和新兴 HIT 企业的发展方向来看，整个医疗领域的各个行业层面都对专业的标准化医学术语有巨大需求。

尽管我国拥有庞大的医疗数据资源，但由于在积累阶段缺少对医学术语规范标准的约束[9-10]，临床医生在同一症状中可能使用了不同的临床医学术语[11]，导致数据信息的偏离，为医疗大数据的整合带来了障碍[12]。目前我国的临床医学术语标准不足以适应医疗人工智能的应用需求及融合，医疗人工智能迫切需要临床医学术语的规范化、标准化、统一化[13]。

虽然国家卫生健康委员会已发布包括《卫生信息数据元目录》等一系列卫生信息标准。这些标准借鉴采用了国外成熟的通用架构，并在满足中国卫生信息共享实际需求前提下，以数据元和数据集来规范约束卫生信息共享文档中的数据元素，以模板库约束为手段来规范性描述卫生信息共享文档的具体业务内容，以值域代码为标准来规范性记载卫生信息共享文档的编码型数据元素；但其实质是为了便于统计。

我国科研人员已开展了多方面的研究，如方法学研究、SNOMED CT的具体内容、中医术语体系的构建等。尽管国外医学术语对中文医学术语资源的整合有着极大的借鉴意义，但中文临床医学术语体系的构建，并不能简单走英文医学术语资源的翻译之路，翻译的术语同样也不一定能有效覆盖我国医学领域使用中的术语[14-15]。

3 临床医学术语标准化管理的可行性

临床医学术语的规范化，有助于实现病历文本的语义标识和结构化处理，为医疗大数据挖掘提供知识工具，有利于整合庞大、分散、非结构化的医疗数据。临床诊疗规范化，有利于规范医生的诊疗行为，帮助医生进行临床决策，提高诊疗效率和质量，避免发生医患矛盾。临床医学术语的标准化和规范化也为精准医学的实现奠定了基础，在加速推进医疗与人工智能跨界融合，实现跨系统之间数据有效整合起到关键性作用。

从战略层面制定我国卫生领域整体术语标准化的建设规划。借鉴国外经验，把握国际医学术语标准化发展趋势，积极促进成熟标准的引进和本土化应用，充分结合我国发展的特定需要并有所创新，建设有中国特色符合国情需求的医学术语标准、术语集及相关技术工具。积极开展信息技术的研究，明确标准研究和发展的重点任务和工作计划，使术语标准建设有次序、有重点、分阶段、分层次实施，并逐渐形成标准研发、运维和管理、审查、推广的规范。

构建任何一个术语体系，都应首先明确目标，确定相应的专业领域，面向特定的用户需求，解决实际应用中的问题[16]。临床医学术语系统分类框架的设计应遵循科学性原则。设计应突出概念体系的合理性与层次性[17]。术语中的名称应优先选用名词委审定公布的规范名词，尽量保证用词规范性、权威性，借鉴参考现行的国家相关法律法规。

4 临床医学术语标准化管理的难点

4.1 工作量大

首先，需要整理大量的临床医学概念名词和概念描述整理工作量巨大，这不仅包括医学本体名词，还包括一些连接词、修饰语等，如单侧、双侧，还有一些分级、分期等名词概念。其次，前期要对国内首选同义术语、普通同义术语等进行整理工作，后期还要将同义术语与国际标准等进行交叉映射。目前国内医学术语的应用不规范，各个地区甚至各家医疗机构都有自己的命名与习惯叫法，这无疑增大了同义术语整理的难度和工作量。

4.2 临床复杂性

临床的复杂性致使这项工作的繁琐性增加。其中包括医学用于语义关系涉及到的临床本身的医学逻辑，这需要根据临床路径、诊疗指南、国际权威医学循证专论、医疗操作规范、专家共识等进一步整理出每一条术语概念的域和值，即每一条概念在定义时允许的属性和对应的取值。这是概念的进一步关系描述，需要将两者很好的紧密结合起来。

4.3 计算机应用难度大

首先，临床医学术语结构化的表达，是其标准化的体现之一，想要其既符合人类语言表达习惯，又便于计算机进行处理。必须制定出清晰的概念组配语法规则，同时也要求计算机进行深度学习；其次，由于临床医学术语存在大量的同义术语，为了方便用户在检索使用时准确、快速地找到想要的术语名词，就要求计算机要有很好的语义分析、自动抽取等处理技术。

4.4 资金需求量大

充足的资金保障是医学术语标准研究、制定、应用、推广工作得到不断推动的重要动力和基础。因此建议政府和行业要努力创建良好环境，增加对医学术语标准研究、制定及推广的资金投入，并鼓励和推动术语标准和术语集在更大范围的有效应用，使医疗机构、团体认识到开展标准化工作、使用术语标准能够提高医疗服务的水平和质量，降低差错，提高效率。

4.5 机构间合作意识不强

只有统一规划，形成合力才能更好、更顺利地构建医疗术语标准化体系，因此要加强有关单位、协会之间的合作，避免重复研究。有效进行资金、人力、精力的投入，建设行业内、国内有效可行，国际上有影响力的临床术语标准化体系。

5 临床医学术语标准化管理总体框架及实施方案

结合国内外现状，深入研究存在的主要问题，初步提出构建我国临床医学术语标准化管理体系的总体框架，主要分为四个层面：素材研究层面、标准建设层面、发布层面和应用层面。

5.1 素材研究层面

整理中文临床医学术语素材库，组织医学专业人士进行素材遴选标准并进行研究，通过素材标准研究，遴选出国际主流临床医学标准术语作为本研究的素材库，如《医学术语系统命名—临床术语》《国际疾病分类与代码》医学主题词表、药物标准术语表、中文版医学主题词表（CMeSH），还有其他如《全球医疗设备命名》《药典》《医学一体化词表》等；并结合中国国情对国家卫生健康委员会已经发布的各类卫生标准、各全国性学会公布的指南、规范、共识等进行系统整理和研究。

5.2 标准建设层面

组织医学专业人士进行医学知识表示模型的研究，首先是概念模型，包括概念、描述、同义术语之间的映射、编码、概念的“域”和“范围”（domain and ranges）等；其次是逻辑模型，包括术语的基本组成单元、术语的关系等；最后是表达模型，即术语的结构化表达，需要制定清晰的概念组配语法规则，既符合人类语言表达习惯，又便于计算机进行处理。组织IT专业人士进行人机协同关键技术研究，进行中文临床医学术语平台的开发。

对临床医学术语体系进行标准化，使概念规范、语义关系规范、术语归并、统一编码，主要包括：（1）术语名集标准化（术语词汇表/分类表）：疾病名称、手术操作、症状体征、身体部位、药物名称、检查设备等。（2）术语关系体系（叙词表/语义网络等）：语义关联组类（术语概念表达及概念之间各种关系的揭示）。（3）一体化语言系统：各个医学术语标准之间的映射和关系的揭示。

5.3 发布层面

建设专门的中文临床医学术语发布平台，包括术语检索、术语导航、可视化、数据下载、开放接口、培训教程等。最大幅度地提高临床医学术语的利用度，并可在一定程度产生收益。

5.4 应用层面

中文临床医学术语体系的建设，以电子病例规范化、临床诊疗辅助决策、知识库建设、数据挖掘、收费系统等为基点，服务于医生、科研人员、医院、保险、决策管理等，同时获取收益分配。尤其在当前大数据和人工智能快速发展的环境下，标准化的临床医学术语可作为数据标准化和数据挖掘与推理的支撑，辅助临床诊疗决策[18]。

规范化的临床医学术语可以消除临床概念的不确定性，为我国临床工作的标准化提供参考依据，医疗数据的精确度记录和分析，促进了数据共享与利用，提高了医疗大数据的共建共享意识，为临床工作的标准化提供参考依据；临床医学术语标准化对医学发展能起到关键性的促进作用，对临床医学的发展有重大意义；同时要加强与国际标准化机构、组织间的交流合作，积极学习借鉴国际各组织的术语标准及术语集建设经验，广泛参与国际合作，将我国术语标准化研究和建设提升到一个新的层次。