白内障患者日间手术的应用

刘彩虹 吴文力 魏琳 胡桂英 肖辉

白内障按发病时间分为先天性和后天获得性两类。后天获得性中以老年性白内障为常见多发病。由于老化、代谢异常、辐射等因素导致晶体囊膜损伤，引起屏障作用丧失或晶状体的代谢紊乱，致使晶状体的蛋白质发生变性而使患者眼内晶状体混浊，混浊的范围以及密度影响外界事物在视网膜上的成像过程[1]。日间手术是选择一定适应证患者在一个工作日内安排患者的住院、手术、术后短暂观察、术后数小时的恢复之后办理出院，患者在医院时间不超过24小时[2]。目前治疗白内障尚无有效药物，超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入手术为主要治疗方法[3]，由于传统住院手术治疗是按常规模式、诊疗流程进行，周转慢，住院时间较长，致使等候手术治疗的患者越来越多，住院床位缺乏现象越来越严重。为此，本科室自2019年1月起逐步试行日间手术治疗模式，并获得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年10月，在本眼科中心收治的160例白内障患者，男88例，女72例，年龄在29~91岁，平均（64.9±14.6）岁，随机分为日间手术组和对照组（传统住院手术组）各80例，两组性别、年龄，术前视力状况等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者通过临床表现、术前裂隙灯等仪器检测，术眼均符合白内障诊断标准，符合手术治疗适应证；患者均知情同意本次研究；本院伦理委员会批准此研究。

1.2 方法

160例患者均使用美国Lenstec企业生产的Lenstec折叠型后房人工晶体，型号SOFTEC I；均行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术，手术操作均由固定手术医师专人完成；术后次日（即术后第一天）患者均由专职医师在科室复查，发现问题及时处理。

1.2.1 日间手术组 （1）术前准备：①术前进行常规检查：血常规，小便常规，传染病四项（HIV、HBV、HCV、RPR+TPPA）、肝功能、心电图、凝血全套、输血前全套等。②解除患者恐惧心理：说明手术安全、切口小、疼痛轻、疗效好，交待术前术后注意事项。③眼位训练：指导患者向正前方、头顶上方、脚下方各方位看。④适应性训练：让患者用干净的毛巾遮住口鼻训练呼吸，患者适应强光的照射等。⑤专科检查：视力、光定位及色觉、裂隙灯检查、眼压、眼底、角膜曲率、眼A/B型超声等。⑥人工晶体度数换算及选择：采用SRK-Ⅱ公式自动计算，得出所需植入人工晶体度数[4]。 ⑦术前一天，术眼使用抗生素滴眼液及眼膏，术前0.9%氯化钠溶液冲洗结膜囊。术前30 min使用复方托吡卡胺滴眼液（天津金耀集团河北永光制药有限公司提供，国药准字H20066782，规格：5 mL：托吡卡胺25 mg，盐酸去氧肾上腺素25 mg）散瞳，每10 min滴眼一次，2滴/次，共3次。用麻醉药物盐酸丙美卡因滴眼液（比利时S.a.ALCON-COUVREUR n.v提供，进口药品注册证号：H20160133，规格：15 mL：75 mg盐酸丙美卡因）滴眼共3次，每眼2滴/次，每次间隔时间均为10 min，前两次由主管护士专人滴眼操作完成，最后一次由手术室固定主管护理师在完成眼局部消毒、铺巾等术前护理工作后滴眼操作完成，手术医生即进行手术。（2）手术方法：所有患者术眼均在表麻状态下行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术，术中使用500 mL复方氯化钠溶液（石家庄四药有限公司提供，国药准字H13023036，规格：500 mL）加入0.1 mL 1%盐酸肾上腺素注射液（远大医药有限公司提供，国药准字H42021700，规格:1 mL：1 mg）灌注[3]，术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏（西班牙ALCON CUSI s.a. 进口药品注册证号：H20181126，规格：3.5 g），敷料遮盖术眼，送回病房。（3）术后观察：在病房观察数小时，患者意识清楚、步态正常，精神状态恢复之后办理出院，交待注意事项：细心观察，不适随诊；不要用手揉眼，避免碰撞术眼；不要咀嚼坚硬食物；不要用力大便；次日复查术眼，一周内电话回访。

1.2.2 对照组 患者来院办理住院手续，当天上午10时前空腹入院，即行手术前常规检查、专科检查，各项检查结果无特殊者第二天行手术治疗，第三天复查术眼；其他非空腹入院患者，第二天行手术前常规检查、专科检查，第三天行手术治疗，第四天复查术眼。有不良反应者继续住院观察治疗，无特殊者办理出院，出院后一周内电话随访。术前准备、手术医生、手术步骤、术中配合、护理等均同日间手术组。

1.3 观察指标

比较日间手术组术前与术后第一天视力改变；比较两组术前视力改变、术后第一天视力改变； 比较两组平均住院日数、平均住院费用；比较两组患者术眼术后第一天不良反应发生率，主要包括角膜水肿、前房渗出、术眼结膜充血、畏光、疼痛。

1.4 统计学方法

运用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后（第一天）视力情况

见表1。由表可知，日间手术组和对照组，视力术后均有显著改善，比较差异均有高度统计学意义（日间手术组t=24.809，P＜0.001，对照组t=29.378，P＜0.001，）。两组视力术后改善程度对比，差异无统计学意义（t=0.668 0，P＞0.05）。

表1 两组患者术前、术后第一天视力比较（±s）

表1 两组患者术前、术后第一天视力比较（±s）

组别 例数 术前视力 术后视力t值 P值日间手术组800.12±0.100.58±0.1224.809 ＜0.001对照组800.11±0.090.57±0.0429.378 ＜0.001 t值-0.884 90.668 0--P值-＞0.05＞0.05--

2.2 两组患者住院日数、整体医疗费用比较

日间手术组住院日数明显少于对照组，差异有显著统计学（t=20.865，P＜0.001）；整体医疗费用也明显少于对照组，差异也有显著统计学意义（t=4.568 7，P＜0.001）。见表2。

表2 两组患者住院日数、住院费用比较（±s）

表2 两组患者住院日数、住院费用比较（±s）

组别 例数 住院日数（天） 住院费用（元）日间手术组801.00±0.007 545.02±278.25对照组804.50±1.508 113.77±329.45 t值-20.8654.568 7 P值-＜0.001＜0.001

2.3 两组术后不良反应发生率比较

日间手术组发生率17.50%，对照组发生率18.75%，差异无统计学意义（χ2=0.042，P＞0.05），见表3。

表3 两组手术后第一天不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

3.1 日间手术可提高收治率

白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术具有损伤较小，切口无需缝合[5]，手术时间短，术后患者恢复快[6]，角膜散光小，表面麻醉即可完成手术操作优点。传统住院手术治疗，由于按常规模式，诊疗流程进行，患者住院时间长，周转慢，导致候床治疗患者增多，收治人数少。而日间手术治疗，让患者住院时间不超过24小时就出院，避开住院时间长之缺点，利用手术优点，明显提高了收治率。统计结果显示，日间手术治疗，患者住院为1日，传统住院手术治疗，患者住院平均4.5日左右，差异明显。

3.2 效果满意

统计结果显示，日间手术组视力术后较术前显著提高，许多患者常常在一日之间，视力得到恢复而激动不已。由于选用人工晶体材料、术前准备、手术医生、手术步骤、术中配合、护理等诸多方面与传统手术治疗一样，故效果一样满意。手术治疗仍然是目前各种白内障的主要治疗手段,通常采用在手术显微镜下施行的白内障超声乳化摘除术联合人工晶状体植入术，可以获得满意的效果[7]。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，说明日间手术安全系数高。

3.3 降低患者住院费用

由于住院天数是住院费用的影响因素[8],日间手术能最大限度缩短患者平均住院日[9]，故住院所引起的医用耗材费，医护诊疗、护理费等均减少，从而减轻了患者经济负担。由统计结果可知，日间手术组患者平均住院费用（单术眼住院费用）为（7 545.02±278.25）元，传统住院手术组患者平均住院费用（单术眼住院费用）为（8 113.77±329.45）元，（平均相差，日间手术可为每位患者节约588元左右住院费用）差异明显。

3.4 降低院内感染风险

医院是诊疗、收治患者的地方，病菌的感染和传播风险如影随形，可形成具有三大特点，即：发展迅速、传染性强、死亡率高的医院感染[10]。长时间住院治疗的患者，由于滞留时间长是交叉感染高风险因素，会造成和增加院内感染[11]，日间手术缩短了患者住院天数，自然降低了术后院内感染风险，有利患者术后康复，有利于医院对疾病的防控。

3.5 注意加强术后医疗护理安全保障

白内障日间手术虽然优点多，但缺点也存在，那就是术后对患者短暂的观察，然后办理出院让其回家休养，术后对病情的观察、护理，均由患者及其家属自行配合完成。这方面他们一般不够专业、精通，故术后医疗安全保障就成为患者及医务人员的担忧。因此，术后详细随访流程和保障措施，以确保实施日间手术患者的医疗安全[12]，显得非常重要。必须做到：（1）要求患者术后次日（术后第一天）回医院检查，发现问题立即处理。检查主要内容为：患者术后视力是否改善，不良反应是否发生，询问术眼是否持续、过度的疼痛等，将内容详细记录，并指导患者在家中遇到健康问题如何解决，不能解决者来电话咨询，在电话中无法指导解决者及时到医院复诊。（2）指导术后正确用药，眼部清洁卫生，合理饮食和休息等，并提供咨询服务。（3）要求患者术后一周电话回访。（4）督促提醒患者提高遵医行为，以确保术后安全，巩固手术效果，预防手术失败。

总之，白内障患者日间手术可缩短住院时间，提高病床收治率，降低患者院感风险，降低患者住院费用，治疗效果好，在做好术前筛查、术前准备、术中配合、术后复查、随访等工作前提下，不但安全，而且高效，值得在临床推广应用。