知、信、行模式对心衰患者情绪及生活质量的影响

陈巧松 吴贤凤 金婷 洪韵婷 李滢

慢性心力衰竭是许多心脏疾病发展的终末阶段，其预后差、发病率和死亡率高[1]。据流行病调查研究显示，许多慢性心力衰竭患者在五年内的生存率比较低，其生存率已经接近恶性肿瘤患者的生存率水平，由于此疾病的影响，患者的生活质量受到很大的影响。在漫长的病程中部分患者容易出现焦虑、抑郁等负面情绪，负性的情绪状态可导致患者对治疗丧失信心，进一步影响了疾病的疗效和预后[2]。知信行理论模式（knowledge，attitude，belief，practice）把一个人类行为的转换与改变大概划分为了获取知识、产生信仰以及形成行为三个连续的过程。被当作是一种解释个体知识与信念之间如何相互作用以及影响身体健康的行为变化最普遍使用的模型。其中，“知”一词指的主要是对于相关知识的正确认识和理解，“信”指的是拥有正确的信念和保持积极的态度，“行”即是行动。有研究曾将知信行理论模式成功地用于慢病健康教育和健康促进的工作中[3]。本研究旨在探讨以知、信、行理论模式指导其护理和干预的策略对慢性心衰患者负性情绪及生活质量的影响，为今后的慢性心衰护理模式产生借鉴作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年7月—2019年1月我院心内科住院治疗的81例心衰患者为研究对象，排除合并其他严重疾病的患者，如合并恶性肿瘤、呼吸衰竭、急性肺栓塞、急性冠脉综合征、肝肾功能衰竭及自身免疫性疾病等患者。厦门大学附属心血管病医院伦理委员会审批通过并监督指导该研究的开展。所有患者在入选前均签署知情同意书。患者采用连续入组，随机分组。干预组40例、对照组41例，其中男性46例，女性35例，平均年龄（62.42±7.34）岁（范围：62～82岁）。文化程度：初中及以下45例，高中及以上36例。心功能分级根据美国纽约心脏病学会（New York heart association，NYHA）标准分级，Ⅱ级26例，Ⅲ级44例，Ⅳ级11例。心脏基础疾病主要包括：冠心病患者61例，高血压性心脏病患者10例，扩张性心肌病患者7例，风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄患者3例。两组慢性心力衰竭患者在性别、年龄、文化程度、心功能NYHA分级、心脏基础疾病等构成差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两组患者具有可比性。见表1。

表1 两组慢性心力衰竭患者一般资料比较[例（%）]

1.2 护理方法

两组患者均接受心脏病基础治疗和对症支持治疗，包括：扩血管、利尿、改善心室重构等，在此基础上完成护理管理与健康指导。对照组实施常规护理，如严密观察患者生命体征的变化，遵医嘱用药，控制液体入量，指导患者适当的活动与休息等。干预组在常规护理的基础上采用知、信、行理论模式进行全程的系统干预和管理。住院期间通过交谈的方式加强患者行为改变的意愿和信心，让患者自行权衡利弊，从而做出行为上的改变。随访期间通过心衰管理手册、电话随访等手段强化自我管理意愿。自我管理内容包括：心率、血压、体质量、遵嘱服药、戒烟、饮食、运动等方面。健康教育过程采用一对一的模式。重点对用药、饮食、行为、心理四个方面进行干预。具体干预措施如下。

1.2.1 心理干预 主要包含三个方面:即心理上的支持，认知上的支持，以及家庭的支持。（1）患者的心理支持:首先我们应耐心地倾听患者讲述自己的病情，继而获得对患者的信赖，与患者之间建立良好的医患关系，从而为患者提供一种个体化的心理支持；（2）认知上的支持:让心力衰竭患者了解自己疾病情况并为他们提供与心力衰竭相关知识的健康指导，纠正其不良的生活行为方式，授予患者有效的自我情绪管理辅导方法；（3）家庭的支持。与亲友沟通，使其认识到家庭支持对患者治疗的重要性，鼓励患者及亲友全程参与治疗的决策与管理，协助构建良好家庭环境，帮助患者获得持续性家庭支持。

1.2.2 行为干预 纠正患者不良生活方式和行为习惯，提供营养支持，增强抵抗力，教导患者注意防寒保暖，预防感冒，避免情绪激动和过度劳累，根据康复运动处方进行康复运动指导，坚持服药、定期检查。

1.2.3 饮食指导 饮食上少量多餐，需控制水和钠盐的摄入，低脂饮食，多吃高蛋白、富含维生素及富含钾、镁的食物。

1.2.4 用药指导 告知患者服药期间注意事项及所服药物的不良反应，结合门诊随访及电话随访追踪患者情况，及时发现问题，及时处理。

1.3 评价标准与指标

1.3.1 负性心理评价 采用Zung编制的焦虑自评量表（selfrating anxiety scale , SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale, SDS）[4]测评患者的负性心理，以SAS评分越高，表示焦虑程度越重，SDS标准分＞53分认为患者存在抑郁，评分越高，就表示抑郁越严重。 两个量表均具有良好的效度和信度，SAS、SDS信度系数Cronbach’α分别为0.86和0.88。

1.3.2 生活质量评价 采用SF-36生活质量评价表[5]进行评价，从生理功能、社会功能、生理职能、躯体疼痛、精神健康、情感职能、活力、总体健康几个维度评价患者的整体生活质量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组慢性心力衰竭患者知、信、行理论模式指导护理干预前后SAS、SDS评分比较

两组患者干预前的SAS评分及SDS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。知、信、行理论模式护理干预后，两组患者的SAS评分、SDS评分较治疗前均显著降低，且干预组治疗后的SAS评分、SDS评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 知、信、行理论模式指导护理干预前后两组患者SAS、SDS评分比较 （分，±s）

表2 知、信、行理论模式指导护理干预前后两组患者SAS、SDS评分比较 （分，±s）

组别 例数SAS评分SDS评分干预前 干预后 干预前 干预后干预组4072.45±15.9850.42±16.8471.27±13.2148.72±12.31对照组4171.46±13.7258.65±13.2176.32±11.2356.21±11.14 t值-0.602.010.992.84 P值-0.550.030.360.01

2.2 两组慢性心力衰竭患者知、信、行理论模式指导护理干预前后生活质量评分比较

干预前两组患者的身体功能、情绪健康、心理健康和一般健康状况评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访6个月后，两组患者的身体功能、情绪健康、心理健康和一般健康状况评分均较治疗前显著改善，且干预组患者的身体功能、情绪健康、心理健康和一般健康状况评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 知、信、行理论模式指导护理干预前后两组患者生活质量评分变化 （分，±s）

表3 知、信、行理论模式指导护理干预前后两组患者生活质量评分变化 （分，±s）

指标 干预前 干预后对照组 干预组t值P值 对照组 干预组t值P值生理机能（PF）42.26±27.2650.37±22.791.470.1560.71±31.6788.29±14.822.840.01生理职能（RP）16.07±25.797.32±23.211.620.1127.98±39.1278.66±37.322.010.03躯体疼痛（BP）74.76±20.4475.49±24.550.150.8879.10±22.4890.49±12.522.840.01健康状况（GH）33.95±17.7033.71±19.630.060.9536.93±17.7549.32±15.253.410.001精力（VT）54.29±17.1659.63±17.191.420.1657.02±19.9177.20±14.012.420.02社会功能（SF）77.08±26.9077.44±29.480.060.9577.68±28.36102.40±17.502.210.04情感职能（RE）15.08±29.6317.07±30.840.300.7646.03±45.9588.62±25.402.420.02精神健康（MH）54.76±13.9359.80±19.721.350.1857.62±16.2774.44±13.172.840.01健康变化（HT）23.21±22.3623.17±25.850.010.9928.57±27.3751.83±29.262.420.02

3 讨论

慢性心衰患者在病程中常出现焦虑、抑郁等负性心理。研究表明伴有中重度抑郁症状的心衰患者死亡率较轻症患者明显升高；合并严重抑郁症心衰患者2年内死亡率较无抑郁患者升高4倍[6]。焦虑症状也可引起患者临床症状加重及再住院率增加[7]。另一方面，焦虑、抑郁症状在慢性心衰患者中普遍存在。据统计心衰患者中抑郁症的发生率在13.9%~67%不等， 而焦虑症的比率最高可达54%[8]。因此，如何通过有效的综合性护理干预模式，缓解患者的焦虑、抑郁状态，提高自我管理能力，对提高患者生活质量、改善治疗效果与预后具有重要的临床意义。

知、信、行理论认为是研究和改变与人类健康密切相关的各种行为的重要模式之一，该理论认为我国社会经济中人类各种行为的发展与改变主要有赖于对知识的获取、产生信念及其行为的形成与固化三个连续性的过程。这种理论首先提出了知识、信念与行为的递进关系。只有当现代社会人们掌握了与其他领域相关的知识，并且在这些领域中对于知识点进行了积极的探索和思考，具备了强烈的社会责任心，才能使他们逐步树立起自己的信念。知识只有向上升级为信念，才会使人们更加可能采用积极态度去改变自己的行为[9]。近几年，知、信、行理论模式已经被广泛应用于医疗卫生护理多个方面，在社区各类慢性疾病的预测、诊断和管理中也都取得了明显的效果[10-12]。 本次的研究中我们发现，知、信、行的理论模式管理可以明显改善慢性心衰患者的焦虑、抑郁状态。研究表明在该理论模式干预下患者的SAS评分及SDS评分较传统护理模式明显改善。焦虑、抑郁状态的改善也反映在以患者身体功能、情绪健康、心理健康及一般健康状况为评价维度的生活质量改善上。慢性心力衰竭患者中，焦虑、抑郁状态通过激活交感肾上腺能系统，引起儿茶酚胺分泌增多，导致心脏负荷加重、心功能恶化加重；此外负性心理也可导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，进而引起水钠潴留、心肌肥厚增生，加重心力衰竭[13]；另有文献表明焦虑、抑郁状态可诱发加重患者恶性心律失常事件[14-15]。本研究证实以知、信、行模式指导的综合护理干预模式可减轻患者的焦虑和抑郁心理、改善患者的生活质量，在慢性心衰患者的长期综合管理治疗中具有重要的意义。

综上所述，对慢性心力衰竭患者在积极了解其病因和对症治疗方法的同时，以知、信、行理论模型指导其护理和干预的策略，有利于减轻和缓解慢性心力衰竭患者的焦虑、抑郁心理，提高患者的健康和生活质量。知、信、行理论模型的广泛应用，既能够增强和加深慢性心力衰竭疾病患者对该类疾病的了解，又能使患者树立积极正确的健康信念和态度，同时也有利于心力衰竭患者自觉意识和行为的形成、培养与强化，值得推广应用于慢性心力衰竭疾病患者的医学护理实践。